8.5 Nutrición hospitalaria Descargar PDF

Fernández López, María Teresa*; Alvarez Vázquez, Paula*; Sáenz Fernández, Cecilia Alejandra**; Rivero Luis, María Teresa*

*Servicio de Endocrinología
*Servicio de Farmacia

VALORACIÓN NUTRICIONAL DEL PACIENTE INGRESADO

La valoración nutricional debe formar parte de la evaluación clínica de todos los pacientes. Nos va a permitir:

  • Determinar el estado nutricional del paciente
  • Valorar sus requerimientos nutricionales
  • Predecir los riesgos añadidos a su enfermedad en función del estado nutricional
  • Evaluar la eficacia de una terapia nutricional.

La European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) recomienda el cribado de todos los pacientes hospitalizados pudiendo utilizarse, entre otros test, el NRS-2002 (Figura 1)


Figura 1. Nutritional Risk Screening 2002

A. Cribado inicial


Si No
¿El valor del IMC es < 20,5 kg/m2?

¿El paciente ha perdido peso en los últimos tres meses?

¿El paciente ha reducido la ingesta en la última semana?

¿El paciente se encuentra gravemente enfermo?

No: si la respuesta es no a todas las preguntas se realizarán cribados a intervalos semanales. En pacientes programados para cirugía mayor se debe valorar un plan nutricional preventivo.

Si: si la respuesta a alguna de las preguntas ha sido si se realizará el cribado completo:


B. Cribado completo

                 Deterioro del estado nutricional                                                   Gravedad de la enfermedad

Ausente
Puntuación 0
Estado nutricional normal Ausente
Puntuación 0
Requerimientos nutricionales normales
Leve
Puntuación 1
Pérdida de peso >5% en 3 meses o ingesta del 50-75% de los requerimientos en la última semana Leve
Puntuación 1
Fractura de cadera, paciente crónico (cirrosis, EPOC, diabetes, diálisis, cáncer)
Moderada
Puntuación 2
Pérdida de peso >5% en 2 meses o IMC 18,5-20,5 + ingesta del 25-50% de los requerimientos en la última semana Moderada
Puntuación 2
Cirugía mayor digestiva, ACVA, neumonía grave, neoplasias hematológicas
Grave
Puntuación 3
Pérdida de peso >5% en un mes o IMC <18,5 + ingesta del 0-25% de los requerimientos en la última semana Grave
Puntuación 3
TCE, trasplante de médula ósea, pacientes críticos
Puntuación
Puntuación

C. Puntuación total: ………. Puntuación total ajustada a la edad: ............

Edad: si el paciente es >70 años se sumará 1 a la puntuación total

Puntuación > 3: paciente desnutrido o con riesgo de desnutrición. Es necesario iniciar un plan de soporte nutricional

Puntuación < 3: cribado semanal del paciente. En pacientes programados para cirugía mayor se debe valorar un plan nutricional preventivo

Estará indicado soporte nutricional:

- Pacientes gravemente desnutridos o gravemente enfermos

- Moderadamente desnutridos + levemente enfermos

- Levemente desnutridos + moderadamente enfermos


A aquellos pacientes que presentan un screening nutricional positivo debe realizársele una valoración nutricional completa. Dicha valoración se basará en la síntesis racional de una serie de datos obtenidos a partir de la historia clínica, exploración física, antropometría y laboratorio (Tabla 1 y Tabla 2).

Tabla 1. Valoración nutricional

Historia clínica Exploración y antropometría
Antecedentes personales
Enfermedad actual

Historia nutricional:

  • Historia ponderal
  • Encuesta dietética (recordatorio de 24 h)
  • Síntomas digestivos
  • Capacidad funcional
  • Repercusión de la enfermedad
Exploración física general
Peso, talla, IMC

Circunferencia del brazo

Circunferencia muscular del brazo

Pliegues cutáneos (tricipital, subescapular…)

Análisis de composición (BIA…)
Laboratorio Pruebas funcionales
Proteínas plasmáticas
Colesterol

Linfocitos

Test de inmunidad

Balance nitrogenado
Índice creatinina/altura
Dinamometría
Espirometría

Tabla 2. Interpretación de parámetros nutricionales de uso frecuente

A. Parámetros antropométricos


Normalidad Desnutrición leve Desnutrición moderada Desnutrición grave
IMC (kg/m2) 18,5-24,9 17-18,4 16-16,9 <16
% del peso habitual >95% 94,9-85% 84,9-75% <75%
% pérdida peso/tiempo
1 semana

1 mes

2 meses

3 meses


<1%

<2%
<3%
<7,5%


1-2%

<5%
5%
<10%


2%

5%
5-10%
10-15%


>2%

>5%
>10%
>15%

B. Parámetros de laboratorio


Valor normal Desnutrición leve Desnutrición moderada Desnutrición grave
Albúmina (g/dl) 3,6-4,5 2,8-3,5 2,1-2,7 <2,1
Prealbúmina (mg/dl) 18-28 15-18 10-15 <10
Transferrina (mg/ml) 250-350 150-200 100-150 <100
RBP (mg/dl) 2,6-7 2-2,6 1,5-2 <1,5
Colesterol (mg/dl) > 180 140-179 100-139 <100
Linfocitos (células/ml) >2000 1200-2000 800-1200 <800

La valoración nutricional también se puede realizar mediante cuestionarios estructurados. Entre ellos destaca la Valoración Global Subjetiva (VGS). El diagnóstico nutricional se basa en la historia clínica y la exploración física (Figura 2). Posee valor pronóstico.

Figura 2. Valoración Global Subjetiva

ocho1

CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

En la práctica clínica las necesidades calóricas del paciente ingresado pueden

establecerse mediante el cálculo del gasto energético total (GET) a partir del gasto energético

basal (GEB) y un factor de estrés dependiente del proceso agudo (FE). El objetivo para la mayoría de los pacientes se sitúa entre 25 y 35 Kcal/kg/día (Tabla 3). Los requerimientos proteicos los calcularemos en función del peso del paciente y de la patología de base (Tabla 4). Además de los requerimientos calóricoproteicos es importante determinar las necesidades hídricas del paciente para evitar tanto problemas relacionados con el exceso de hidratación como con el déficit (Tabla 5).

Tabla 3. Cálculo de necesidades calóricas en el paciente ingresado

GET= GEB X FE
Cálculo del GEB mediante fórmula de Harris-Benedict:
 GEB (varones) = 66,47 + 5,033 x T + 13,744 x P – 6,75 x E GEB (mujeres) = 665,1 + 1,85 x T + 99,56 x P – 4,67 x E, donde T: altura en cm, P: peso en kg, E: edad en años
Factor de Estrés (FE)
Fractura de cadera: 1,1-1,2
Enfermedad crónica: 1,1-1,2

Cirugía menor: 1,1-1,2
Cirugía mayor: 1,2-1,4

Infección moderada: 1,2
Sepsis: 1,3-1,5

Politraumatismo: 1,5
Traumatismo craneoencefálico: 1,5

Accidente cerebrovascular agudo: 1,3
Enfermedad hematológica maligna: 1,3-1,5

Quemados: 1,5-2,5
Críticos: 1,3-1,5

Tabla 4. Cálculo de requerimientos proteicos

Situación clínica Necesidades proteicas (g/kg/día)
Individuo sano 0,8
Anciano 1-1,3
Estrés metabólico:
Leve

Moderado
Grave

1-1,25

1,25-1,5
>1,5
Insuficiencia renal:
No diálisis

Hemodiálisis

Diálisis peritoneal

0,6-0,8

1,2-1,4
1,3-1,5
Hepatopatía
Cirrosis compensada

Complicaciones, desnutrición

Encefalopatíia grado I-II

Encefalopatía grado I-IV

1-1,2

1,5

0,5 hasta 1-1,5

0,5 hasta 1,2


Tabla 5. Cálculo de requerimientos hídricos

Factores que influyen las necesidades hídricas Cálculo de necesidades basales
Necesidades basales
Balance hídrico
Edad

Patologías de base del paciente

Pérdidas adicionales
Peso
Requerimientos

Primeros 10 kg                                     100 ml/kg

Segundos 10 kg                                    50 ml/kg

Siguientes kg                                         20 ml/kg
50 años                                                       <
                                                                         15 ml/kg              
50 años
                                                       >
Edad
Requerimientos

Adulto joven                                          40 ml/kg

Adulto medio                                         35 ml/kg

Anciano                                                     30 ml/kg

SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIALIZADO

El soporte nutricional especializado (SNE) se define como la provisión de nutrientes oral, enteral o parenteralmente con intención terapéutica. Se usa para tratar la desnutrición o para prevenir su aparición en pacientes con ingesta oral insuficiente y/o necesidades nutricionales elevadas. En líneas generales está indicado en aquellos pacientes en los que se prevé que no va a ser posible que coman durante un período de más de 7 días o que no pueden mantener una ingesta oral superior al 60% de sus requerimientos durante más de 10 días (ESPEN). Esta indicación variará en función de características específicas del paciente como estado nutricional, diagnóstico, estado crítico…

Figura 3. Selección de SNE

sne

NE: nutrición enteral, NP: nutrición parenteral


NUTRICIÓN ENTERAL

La OMS define la nutrición enteral (NE) como productos químicamente definidos para usos médicos especiales, diseñados para alimentar de forma exclusiva o parcial a pacientes con capacidad limitada para ingerir, digerir, absorber o metabolizar los alimentos habituales, o que presentan unos requerimientos nutricionales especiales que no pueden cubrirse con alimentación natural. Su administración puede realizarse por vía oral o a través de sonda, y estará indicada y supervisada por personal médico.

Disponemos de los siguientes tipos de fórmulas de NE:

  • Fórmulas de NE nutricionalmente completas
    • Mezclas de macro y micronutrientes nutricionalmente completas
    • Administración: oral o sonda
    • Uso: reforzar una dieta oral insuficiente o como fuente única de nutrientes
  •  Suplementos de NE:
    •  Mezclas de macro y micronutrientes nutricionalmente desequilibradas
    • Administración: oral
    •  Uso: reforzar una dieta oral insuficiente
  • Fórmulas para errores innatos del metabolismo
  • Módulos de nutrición enteral
    • Nutrientes aislados: carbohidratos, proteínas, fibra, MCT
    • Uso: enriquecer una dieta a base de alimentos naturales, modificar una fórmula enteral

Tabla 6. Clasificación de las fórmulas de NE

Criterio principal:
Complejidad
proteica
Criterio secundario:
Cantidad de
proteínas
Criterios accesorios
Polimérica (proteína intacta)
Oligomonomérica:

  • Peptídica
  • Monomérica
Normoproteica (<18% contenido como proteínas)
Hiperproteica
(>18% contenido como proteínas)
Densidad calórica Fibra Osmoloridad Otros


Hipercalórica (>1,2 kcal/ml)
Isocalórica

Hipocalórica
(<0,9 kcal/ml)
Sin
Con:
  • Soluble
  • Insoluble
  • Mezclas
Isotónicas
Hipertónicas
Sabor
Presentación

Además de por su composición y características químicas las fórmulas de NE también se pueden clasificar en función de su uso clínico:

  • Fórmulas de uso general
  • Fórmulas específicas:
    • Para insuficiencia renal (en prediálisiis o en diálisis)
    • Para hepatopatía
    • Para insuficiencia respiratoria
    • Para hiperglucemia y Diabetes Mellitus
    • Para pacientes críticos
    • Otros: pacientes oncológicos, enfermedad inflamatoria intestinal, úlceras por presión…

Tabla 7. Indicaciones de la NE

Pacientes sin patología digestiva Pacientes con patología digestiva médica
Alteraciones neuromotoras de la deglución:

ACVA


Tumores cerebrales


 Traumatismos y cirugía craneoencefálica

Disminución del nivel de conciencia


Enfermedades neurodegenerativas
Síndromes de malabsorción

Pancreatitis aguda grave


Enfermedad inflamatoria intestinal


Quimioterapia


Radioterapia


Pacientes con patología digestiva quirúrgica

Resecciones parciales de intestino


Síndrome de intestino corto


Determinadas fístulas digestivas:

  • Proximales
  • Distales de débito bajo y medio
Fístulas biliares o pancreáticas

Cirugía digestiva:

  • Esófago
  • Estómago
  • Páncreas
Alteraciones mecánicas de la deglución:
  • Traumatismos de cabeza-cuello
  • Tumores de cabeza-cuello
  • Cirugía maxilofacial
  • Cirugía otorrinolaringológica
  • Estenosis parciales de tubo digestivo
  • Secuelas de radioterapia

Ingesta imposible/insuficiente:
  • Quemados
  • Sepsis
  • Politraumatismos
  • SIDA
  • Insuficiencia renal
  • Hepatopatía
  • Cirugía no digestiva
  • Cáncer
  • Ventilación mecánica
  • Hiperemesis gravídica

Tabla 8. Contraindicaciones de la NE

Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
Obstrucción completa de intestino
Íleo paralítico
Perforación gastrointestinal

Malabsorción grave

Hemorragia digestiva aguda grave activa

Isquemia gastrointestinal no quirúrgica

Shock hasta su estabilización hemodinámica
Fístulas entéricas de alto débito
Enteritis aguda grave

Enfermedad inflamatoria intestinal grave con fracaso previo de la NE
Diarrea cuantiosa persistente

Vómitos incoercibles

Una vez decidida la indicación de una NE no sólo hemos de seleccionar la fórmula a prescribir, sino también la vía por la que hacerlo (Tabla 9), y en el caso de optar por el uso de algún tipo de sonda la metodología de administración (Tabla 10 y Tabla 11).

Tabla 9. Vías de administración de la NE

Nutrición por vía oral
Nutrición por sonda Técnicas no invasivas Sonda nasogástrica
Sonda nasoentérica:
  • nasoduodenal
  • nasoyeyunal

Técnicas invasivas Gastrostomía:
  • Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG)
  • Gastrostomía radiológica percutánea (PRG)
  • Gastrostomía quirúrgica
Yeyunostomía:
  • Gastroyeyunostomía endoscópica percutánea
  • Gastroyeyunostomía radiológica percutánea
  • Yeyunostomía radiológica directa
  • Yeyunostomía quirúrgica

Nota: Para la administración de la NE a nivel entérico pueden usarse sondas de luz única o sondas mixtas, con un terminal gástrico que permite la aspiración del contenido residual gástrico y otro más largo yeyunal para la infusión de la fórmula nutricional.

Tabla 10. Metodología de administración de la NE

Lugar de infusión Régimen de administración Pautas de administración
Estómago Intermitente:
  • jeringa
  • gravedad
  •  bomba
Continua
Intermitente:
  • bolus de 100-150 ml x 4-6/día
  • aumentar 75-100 ml/bolo/día
Intestino delgado Continua:
  • gravedad
  • bomba (de elección)
Continua:
  • 20-30 ml/h
  • aumentar 10 ml/8-12 horas

Tabla 11. Regímenes de administración


Intermitente Continuo
Indicaciones Sólo en estómago
Pacientes no críticos

NE domiciliaria
Ayuno prolongado
Pacientes críticos
NE en intestino delgado
Riesgo elevado de broncoaspiración
Ventajas Flexibilidad de horario
No precisa apoyo tecnológico
Mejor tolerancia digestiva
Menor riesgo de broncoaspiración

Menos alteraciones metabólicas
Desventajas Mayor residuo gástrico
Posibles intolerancias digestivas
Aumento de costes
Apoyo tecnológico


Tabla 12. Complicaciones de la NE y su prevención

Mecánicas de sondaje nasoentérico Lesiones por presión Cambio diario de punto de apoyo
Limpieza externa de la sonda

Higiene de orificios nasales y bucal
Movilización diaria de la sonda

Cambio de orificio nasal si hay rinorrea


Obstrucción Lavado de la sonda
  • NE intermitente: tras cada toma
  • NE continua: cada 6 horas
  • Tras cada dosis de medicación
Desobstrucción:
  • Agua caliente
  • Bebidas carbonatadas
  • Enzimas pancreáticos NUNCA INTRODUCIR EL FIADOR


Colocación incorrecta, extracción o deterioro Seguir los pasos de la técnica de colocación
Retirar si tos o disfonía
Comprobación de ubicación de la sonda
antes de iniciar NE (Rx tórax) y periodicamente
Marcar punto de entrada y fijar

Mecánicas de ostomías Técnica PEG:
  • lesión esofágica
  • obstrucción de salida
  • punción hepática
  • perforación colon
Comunes:
  • hematoma
  • ileo
  • gastroparesia


PRG: neumoperitoneo


Quirúrgica: evisceración dehiscencia de herida

Sonda Extracción
Arrrancamiento

Obstrucción y deterioro

Fístulas
Comprobación periódica del volumen del globo
Fijación correcta

Reemplazo rápido si extracción

Estoma Pérdida de estanqueidad
Lesiones de la piel

Infección

Granuloma
Inspección diaria
Limpieza diaria: agua jabonosa y
antiséptico
Granuloma: nitrato de plata
Infecciosas Sinusitis y otitis media
Infección de herida o estoma

Peritonitis

Contaminación de la dieta
Asepsia en la manipulación
Higiene diaria: boca, nariz, ostomía

Detener la NE ante extracción parcial

Cambiar los sistemas cada 24-48 h


Broncoaspiración Elevar la cabecera de la cama
Valoración periódica de residuo

Valoración y tratamiento de gastroparesia

NE continua con bomba / NE en yeyuno

Gastrointestinales Náuseas, vómitos, regurgitación
Aumento del residuo gástrico

Distensión abdominal

Estreñimiento

Diarrea
Disminuir el ritmo
Usar procinéticos

NE continua con bomba

Permitir deambulación

Comprobar caducidad de la dieta

Evitar manipulación

Valorar uso de fibras

Metabólicas Alteraciones electrolíticas
Desequilibrio hídrico

Alteración del metabolismo HdeC
Control seriado de electrolitos
Control de balance hídricos
Control de glucemias

Selección apropiada de la fórmula

Figura 4. Algoritmo de prescripción de NE

ne


                                       NUTRICIÓN PARENTERAL

 

  La nutrición parenteral  (NP) es la modalidad de SNE que permite aportar nutrientes por vía intravenosa. Aporta simultáneamente macronutrientes (aminoácidos, hidratos de carbono y lípidos) y micronutrientes (electrolitos, vitaminas y oligoelementos). Está indicado su uso en pacientes en los que no podemos usar con seguridad el tracto digestivo, o  en los que pudiendo hacerlo, no son capaces de alcanzar sus requerimientos calórico-proteicos por esta ruta. 

 

Tabla 13. Principales indicaciones de la NP

    Imposibilidad de acceso enteral                        Imposibilidad para absorber nutrientes:

    Obstrucción intestinal                                            Síndrome de intestino corto severo

    Íleo severo de intestino delgado                            Enteritis rádica severa

    Perforación intestinal                                             Diarrea grave                                   

    Hemorragia digestiva grave activa                     Vómitos incoercibles

    Isquemia intestinal                                             Intolerancia a la NE

    Fístulas de intestino medio                                Fístulas de intestino distal de alto débito

 

  La NP, según la cantidad de nutrientes que aporte, puede dividirse en Nutrición Parenteral Total (NPT) y NP complementaria. La NPT es aquella que cubre todas las necesidades

nutricionales del paciente y la complementaria es la que completa un aporte insuficiente por vía digestiva (oral o enteral).  La vía de administración de la solución puede ser periférica o central (Tabla 14).

 

Tabla 14. Vías de administración de la NP

 

Vía periférica

Osmolaridad: < 900 mOsm/l

Problemas: Compromiso del aporte de macro y micronutrientes

                   Necesidad de administrar volúmenes elevados

 

 

Vía central

Catéter de corta duración por vía percutánea:

        Yugular interna

        Subclavia (de elección)

        Catéter central de inserción periférica (tipo drum)

Catéter de larga duración (NP prolongada/domiciliaria): tunelizado, implantable

Extremo distal localizado en unión de cava superior con aurícula derecha

Vías de varias luces: usar una sólo para NP (la distal)

 

Tabla 15. Monitorización y complicaciones de la NP

       

       Monitorización

 

 

  Controles clínicos

Diariamente: Temperatura

                      Frecuencia cardíaca y respiratoria, tensión arterial

                      Balance hídrico estricto

Semanalmente: peso

Valoración nutricional: al inicio, luego según evolución

 

 

 

Controles analíticos

Glucosa: cada 6 horas las primeras 48 horas, posteriormente si

               es normal cada 24 h

Función renal, sodio, potasio: cada 3-4 días

Hemograma,  pruebas hepáticas, lípidos, proteínas, calcio,

fósforo, magnesio, zinc: semanalmente

 

       Complicaciones

 

 Mecánicas

Neumotórax                                    Hemotórax

Embolia gaseosa                            Lesión arterial del plexo braquial     

Lesión del conducto torácico          Perforación cardíaca

 

 

Infecciosas

Causas: colonización del catéter y/o piel en el punto de inserción, excepcionalmente contaminación de la solución

Gérmenes: S. Epidermidis, S. Aureus, G (-), Candida albicans

 

 

Metabólicas

Hipo-hiper: sodio, potasio, calcio, fósforo, magnesio

Alteración del equilibrio hídrico            Hipo-hiperglucemia                              Hipertrigliceridemia                              Síndrome de realimentación               

Hepatopatía: esteatosis, colestasis     Enfermedad ósea metabólica

 

 


 

BIBLIOGRAFÍA:

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clin Nutr 2006;25(2):175-370

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition, Clin Nutr 2009;28(4):359-477

ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patientes. JPEN 2002;26(S1)

Planas Vila M. Valoración nutricional. Gil A Tratado de Nutrición. Tomo III. 2010:65-98

Mesejo Arizmendi A. Nutrición enteral. Gil A Tratado de Nutrición. Tomo IV. 2010:117-142

Gomis Muñoz P. Nutrición parenteral. Gil A Tratado de Nutrición. Tomo IV. 2010:143-170

Del Olmo García D. Productos dietéticos para usos nutricionales específicos. Gil A Tratado de Nutrición. Tomo IV. 2010:253-280

  SITIOS web DE INTERÉS:

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: www.nutritioncare.org

ESPEN: www.espen.org

Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral: www.senpe.com