8.4 Dislipemias. Síndrome metabólico Descargar PDF

Rivero Luis, María Teresa*; Pinal Osorio, Iria*; Bravo Blanco, Ana María**; Outeiriño Blanco, Elena*

*Servicio de Endocrinología
*Servicio de Medicina Interna

DISLIPEMIAS

  • Los niveles de lípidos plasmáticos varían entre individuos de diferentes poblaciones: hombres occidentales 210 mg/dl, japoneses: 165 mg/dl.
  • HIPERLIPEMIA se produce por un aumento de las concentraciones de las lipoproteínas plasmáticas, debido a un aumento de su producción o secreción a la circulación.
  • Se define hiperlipoproteinemia al exceso de concentración plasmática de colesterol, triglicéridos o ambos por encima del límite de la normalidad (arbitrariamente el percentil 90 de la población normal).
  • La dislipemia es un importante factor de riesgo cardiovascular. La hipercolesterolemia y la aterosclerosis coronaria son también factores de riesgo para ictus isquémico.
  • La diabetes mellitus, el aneurisma de aorta y la aterosclerosis severa carotídea o vascular periférica , se consideran equivalentes de cardiopatía isquémica.
  • Clasificación: Hiperlipidemias primarias (causadas por alteraciones genéticas) o hiperlipidemias secundarias (causadas por otras enfermedades o factores).
  • Enfoque del paciente con dislipemia:
    • La presencia de enfermedad vascular aterosclerótica, pancreatitis, xantomas o niveles elevados de triglicéridos o colesterol, o descenso de HDL-c pueden ser motivos para iniciar la evaluación de una alteración lipídica.
    • Evaluación inicial: anamnesis, exploración física, evaluación de factores de riesgo cardiovascular y medición de lípidos plasmáticos. Debemos excluir enfermedades que causan dislipemias secundarias.

TABLA. 1 CLASIFICACIÓN FENOTÍPICA DE LAS HIPERLIPROPROTEINEMIAS (FREDRICKSON)
Fenotipo Lipoproteína elevada Lípidos elevados Aspecto del suero a 4ºC Trastornos clínicos asociados
Tipo I Quilomicrones Triglicéricos (TG) Anillo cremoso sobrenadante Déficit familiar de LPL Déficit familiar de Apo-CII
Tipo II a LDL Colesterol total (CT) Suero transparente Hipercolesterolemia familiar Hipercolesterolemia poligénica Síndrome nefrótico Hipotiroidismo Hiperlipemia familiar combinada
Tipo II b LDL y VLDL CT y TG Suero turbio Hiperlipemia familiar combinada
Tipo III IDL CT y TG Suero turbio Disbetalipoproteinemia
Tipo IV VLDL TG Suero turbio Hipertrigliceridemia familiar Hiperlipidemia familiar combinada Hipertrigliceridemia esporádica. Diabetes
Tipo V Quilomicrones y VLDL TG Suero turbio con anillo cremoso sobrenadante Diabetes

Tabla.2 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (NCEP)
Dislipemia
  • Aumento de Colesterol total y LDL-c
  • Partículas de LDL-c pequeñas y densas
  • Descenso de HDL-c
  • Hipertrigliceridemia

Otros factores de riesgo
  • Edad (> 45 años en varones; >55 años en mujeres)
  • Diabetes Mellitus tipo 2
  • HTA
  • Obesidad
  • Tabaquismo
  • Historia familiar de cardiopatía isquémica prematura (<55 años en varones y < 65 años en mujeres)
  • Niveles elevados de Lp (a)
  • Niveles elevados de fibrinógeno y PAI-1
  • Hiperhomocisteinemia
  • Marcadores inflamatorios como PCR
Factores protectores: HDL-c ≥ 60 mg/dl

Tabla 3. CLASIFICACION DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS DE LIPIDOS
Concentración Clasificación
COLESTEROL TOTAL
≤ 200 mg/dl
200-230 mg/dl
≥ 240 mg/dl
Deseable
En el límite alto
Elevado
HDL-c
< 40 mg/dl varones o
< 50 en mujeres

> 60 mg/dl
Bajo


Elevado
LDL-c
<100 mg/dl
100-129 mg/dl
130-159 mg/dl
160-189 mg/dl
≥ 190 mg/dl
Óptimo
Casi óptimo
En el límite alto
Elevado
Muy elevado
TRIGLICÉRIDOS
<150 mg/dl
150-199 mg/dl
200-499 mg/dl
≥ 500 mg/dl
Normal
En el límite alto
Elevado
Muy elevado


Tabla 4. PRINCIPALES DISLIPEMIAS PRIMARIAS

Etiología Clínica Tratamiento
AUMENTO DE COLESTEROL
Hipercolesterolemia familiar (HF) homocigota AD. Mutación en el gen del receptor LDL Prevalencia: 1/106
CT: 600-1000 mg/dl
LDL-c: 550-950 mg/dl

Xantomas tendinosos y tuberosos, xantelasmas
Arteriosclerosis precoz grave y generalizada

Valvulopatía aórtica
Aféresis de LDL
Estatinas

Ezetimiba

Trasplante hepático, derivación portocava

Terapia génica (experimental)
HF heterocigota AD. Mutación receptor LDL Prevalencia: 1/500
CT> 300 mg/dl  LDL >250 mg/dl
Xantomas tendinosos, xantelasmas, arco corneal senil prematuro

Coronariopatía prematura
Dieta y ejercicio
Estatinas

Resinas

Ácido nicotínico

Ezetimiba
Hipercolesterolemia poligénica Poligénica Prevalencia: 1/10-20
Niveles LDL > 190 mg/dl

Aumento de Riesgo CV
Dieta y ejercicio
Estatinas
Ezetimiba

Resinas
Ácido nicotínico
Déficit familiar de Apo B-100 AD Prevalencia: 1/500-750
Niveles LDL: 350-500 mg/dl

Xantomas tendinosos

CI prematura
Dieta y ejercicio
Estatinas

Resinas

Ácido nicotínico
AUMENTO DE TRIGLICÉRIDOS
Déficit familiar de Lipoproteínlipasa (LPL) AR. Mutaciones en el gen LPL Prevalencia 1/500
Niveles TG: >1000-2000 mg/dl

Xantomas eruptivos y lipemia retinalis

Hepatoesplenomegalia

Pancreatitis y dolor abdominal recurrente desde la infancia
Dieta pobre en grasas
Ejercicio
Fibratos poco eficaces MCT+ vit.
Liposolubles

Acido nicotínico
Déficit familiar de Apo CII AR. Déficit funcional de LPL Prevalencia: 1/ 10 6
TG >1000 mg/dl
Pancreatitis y dolor abdominal recurrente desde la infancia

Xantomas eruptivos (raros)
Dieta pobre en grasa
Escasa respuesta a fibratos

MCT
Hipertrigliceridemia familiar/ Poligénica AD. Poligénica. Alteración de la actividad de LPL Niveles TG: 200-500 mg/dl
Niveles bajos de HDL-c

Aumento de riesgo CV
Dieta y ejercicio
Fibratos

Ácido nicotínico
AUMENTO DE COLESTEROL Y TG
Disbetalipoproteinemia familiar Homocigosis Apo E2 Prevalencia: 1/104
Niveles TG: 300-400 mg/dl y CT 300-400 mg/dl

VLDL/TG>0,3

HDL-c normales y LDL-c bajas

Xantomas palmares y tubuloeruptivos

Vasculopatía periférica y cardiopatía coronaria precoces
Dieta y ejercicio
Fibratos

Estatinas
Ácido nicotínico
Déficit de lipasa hepática AR Elevación de VLDL y HDL;
Indice VLDL/TG <0,3
CT: 250-1500 mg/dl

TG: 400-8000 mg/dl

Xantomas palmares y tuberoeruptivos

Arco senil corneal prematuro
Dieta pobre en grasas
Ejercicio

fibratos
Hiperlipemia familiar combinada AD. Causa genética desconocida. Prevalencia: 0,5-1/100
TG: 200-499 mg/dl

LDL>190 mg/dl

HDL disminuido

Susceptibilidad elevada para CI
Dieta y ejercicio
Estatinas, Ezetimiba
Fibratos
Resinas
Ácido nicotínico


TABLA 5. HIPERLIPEMIAS SECUNDARIAS
Alteración Lipoproteína plasmática elevada Mecanismo propuesto
ENDOCRINO-METABÓLICA
Diabetes Mellitus VLDL, Quilomicrones Aumento de producción de VLD; disminución del catabolismo de las VLDL
Hipotiroidismo VLDL (raramente β-VLDL) Disminución del aclaramiento de las LDL
Tratamiento con estrógenos VLDL Aumento de producción de VLDL (especialmente si está genéticamente predispuesto)
Tratamiento con glucocorticoides VLDL, LDL Aumento de producción de VLDL con conversión a LDL
Hipopituitarismo LDL Aumento de producción de VLDL con conversión a LDL
Acromegalia Remanentes, Lp (a) Disminución de la actividad de la lipoproteína lipasa
Anorexia nerviosa LDL Disminución de la excreción biliar del colesterol y los ácidos biliares
Lipodistrofia (congénita o adquirida) VLDL Aumento de la producción de VLDL
Síndrome de Werner LDL Desconocido
Porfiria aguda intermitente LDL Desconocido
Enfermedad por almacenamiento de glucógeno VLDL Aumento de la producción de VLDL; disminución del catabolismo de VLDL
NO ENDOCRINA
Alcohol VLDL (raramente quilomicrones) Aumento de la producción de VLDL (en especial si está genéticamente predispuesto)
Síndrome nefrótico VLDL,LDL Aumento de la producción de VLDL
Uremia VLDL Disminución del aclaramiento de VLDL, disminución de la síntesis de HDL
Obstrucción biliar o colestasis LP-X Aumento de la síntesis hepática de colesterol
Hepatitis aguda VLDL Disminución de la LCAT
Paraproteinemia Varias Anticuerpos (generalmente monoclonales) se unen a lipoproteínas u otras proteínas (p.ej, receptores, enzimas) implicados en el metabolismo de las lipoproteínas. Las concentraciones de lípidos pueden estar incrementadas o reducidas. Pueden darse resultados artefactuales del LDL-C y del HDL-C medidos directamente
Inhibidores de la proteasa (antirretrovirales) VLDL, quilomicrones Resistencia insulínica

IDL: lipoproteínas de densidad intermedia; LCAT: lecitinacolesterolacetiltransferasa; Lp(a): lipoproteína (a).

Tabla 6. FACTORES QUE AFECTAN A CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS DE HDL
FACTORES QUE AUMENTAN LAS HDL
Alcohol
Ejercicio

Estrógenos
Fármacos: ácido nicotínico, fibratos, inhibidores de la HMG-CoA reductasa
FACTORES QUE DISMINUYEN LAS HDL
Andrógenos
Dieta baja en grasas

Fármacos: probucol,
β-bloqueantes
Obesidad

Progestágenos
Tabaquismo


TRATAMIENTO DE LA HIPERLIPIDEMIA:

  • Se dirige principalmente a disminuir la concentración plasmática de colesterol, para evitar la morbimortalidad de la cardiopatía isquémica (CI). Un objetivo principal en el tratamiento de la hipertrigliceridemia es evitar la pancreatitis.
  • Modalidades de tratamiento recomendadas por el NationalCholesterolEducationProgram (NCEP) incluyen cambios en el estilo de vida (dieta, tratamiento del peso y actividad física) y farmacoterapia.
  • Pacientes sin CI o equivalente a ella: consejo sobre el estilo de vida durante 3-6 meses antes de iniciar tratamiento farmacológico.
  • Pacientes con CI establecida o equivalente a ella: cambios en estilo de vida + farmacoterapia concomitante desde el inicio.

Tabla 7. NCEP III: OBJETIVOS DE LDL-c Y PUNTOS DE CORTE PARA LOS CAMIBOS TERAPÉUTICOS DE LOS ESTILOS DE VIDA Y DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN DIFERENTES CATEGORIAS DE RIESGO

Categoría de riesgo Objetivo de LDL-c (mg/dl) Concentración de LDL-c a la que iniciar los cambios en estilo de vida (mg/dl) Concentración de LDL-c a la que considerar tratamiento farmacológico (mg/dl)
CI o equivalentes de riesgo de CI (riesgo a 10 años >20%)

2+ factores de riesgo
(riesgo a los 10 años ≤ 20%)

0-1 factores de riesgo***
< 100
< 70** (opcional)



< 130

< 100*(opcional)



< 160
No umbral



≥ 130




≥ 100*
> 160
No umbral



Riesgo a los 10 años 10-20%: ≥ 130

Riesgo a los 10 años < 10%:≥ 160




>190

160-189: opcional tratamiento reductor de LDL

*Para los pacientes con 2+factores de riesgo, 10-20 % de riesgo a los 10 años y cualquiera de los ítems 2-5 en nota ** o cualquiera de los siguientes: edad >50 años, HDL-c ≤ 40 mg/dl, PCR >3 mg/dl, puntuación de calcio en arterias coronarias > percentil 75.
** LDL-c <70 mg/dl sólo para pacientes con eventos de CI, ACV, AIT, enfermedad vascular periférica y uno de los siguientes: síndrome coronario agudo, DM tipo 2, síndrome metabólico, un único factor de riesgo mal controlado, tres factores de riesgo independientemente de cómo estén controlados.
*** Casi todas las personas con 0-1 factores de riesgo tienen un riesgo a los 10 años <10%; así, la evaluación del riesgo a los 10 años en personas con 0-1 factor de riesgo no es necesaria.


Tabla 8. NCEP: CAMBIOS TERAPÉUTICOS EN EL ESTILO DE VIDA PARA REDUCIR EL RIESGO DE CI
Cambios dietéticos de estilo de vida terapéuticos: (porcentaje de las calorías totales)
  • Grasas saturadas (y ácidos grasos trans-esterificados) <7%
  • Grasas poliinsaturadas hasta el 10%
  • Grasas monoinsaturadas hasta el 20%
  • Grasas totales 25-35%
  • Hidratos de carbono (predominantemente complejos) 50-60%
  • Proteínas aproximadamente 15%
  • Fibra 20-30 g/día
  • Colesterol<200 mg/día
  • Considerar los esteroles de vegetales (2g/d) para potenciar la disminución de LDL-c
Reducción ponderal

Aumento de la actividad física

  • La elección del fármaco para tratar la dislipemia depende principalmente de qué lípido es el elevado y de los efectos secundarios de cada fármaco. En hipercolesterolemia grave o para conseguir objetivos de LDL-c muy bajos (<70 mg/dl) podemos necesitar tratamiento combinado de varios fármacos.

Tabla 9. FARMACOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERLIPEMIA
Clase Fármacos disponibles Dosificación Principal lipoproteína disminuída Mecanismo Efectos secundarios
Secuestradores de ácidos biliares Colestiramina

Colestipol
4-12 g /2v /d

5-15 g/2v /d
LDL Aumenta la excreción del colesterol; aumenta la captación de LDL mediada por receptor de LDL Síntomas GI; puede aumentar los TG; se une a otros fármacos.
Ácido nicotínico Colesevelam

Niacina (cristalina)
3,75-4,375 g/d

1-2 g/ 3 veces/d
VLDL (LDL) Disminuye la producción de VLDL Enrojecimiento cutáneo; hiperglucemia; disfunción hepática; gota
Fibratos Gemfibrozilo

Clofibrato


Fenofibrato
600 mg/2v/d

1g 2 veces/d


67-200 mg/d
VLDL (LDL) Disminuye la producción de VLDL; potencia la acción de la LPL Colelitiasis; miopatía
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa Lovastatina
Pravastatina

Simvastatina

Fluvastatina

Atorvastatina

Rosuvastatina

Pitavastatina
10-80 mg/d
10-40 mg/d

5-80 mg/d
2
0-80 mg/d

10-80 mg/d

5-40 mg/d

 1-4 mg/d
LDL Disminuye la síntesis de colesterol; aumenta la captación de LDL mediada por el receptor de las LDL Disfunción hepática; miopatía
Inhibidor de la absorción intestinal de colesterol Ezetimiba 10 mg/d LDL (también reduce el contenido de colesterol de los quilomicrones) Inhibe la absorción de colesterol No conocidos
Ácidos grasos omega-3 Omacor (cápsula de 1g contien EPA, 465 mg, y DHA, 375 mg) 4 g/d VLDL Inhibe la síntesis hepática de TG e incrementa la oxidación de los ácidos grasos en el hígado (reduce la producción de VLDL) Posibilidad de hemorragia en asociación con tratamiento anticoagulante

Tabla 10. SELECCIÓN DE FÁRMACOS BASADA EN LA PRINCIPAL ALTERACIÓN LIPIDICA
Principales lípidos elevados en plasma Fármacos
Colesterol total




Colesterol total y triglicéridos en ayunas





Triglicéridos en ayunas




Lp(a)
Inhibidor de la HMG-CoA reductasa
Niacina

Secuestradores de ácidos biliares

Ezetimiba

Niacina

Fibratos

Inhibidor de la HMG-CoA reductasa

Ezetimiba


Niacina

Fibratos

Ácidos grasos omega-3

Inhibidor de la HMG-CoA reductasa


Niacina

Tabla 11. PORCENTAJE DE REDUCCIONES EN EL LDL-c DESDE LA LÍNEA DE BASE
Reducción desde la línea de base (%) Dosis (mg)

Atorvastatina Fluvastatina Lovastatina Pravastatina Simvastatina Rosuvastatina Pitavastatina
20-25 26-30 31-35 36-40 41-50
51-55
56-60
_
_
10
20
40
80
20
40
80
10
20
40
80
10
20

40
_
10

20

40

80
_
_
_

5

10

20

40


1

2

4

SÍNDROME METABÓLICO

El síndrome metabólico (SM) se define por un conjunto de factores interrelacionados que aumentan directamente el riesgo de desarrollar enfermedad vascular y diabetes mellitus tipo 2. Sus principales componentes son la dislipemiaaterogénica (elevación de triglicéridos, disminución de HDL-c, aumento de apo-B y un predominio de partículas pequeñas de LDL), la hipertensión arterial, elevación de la glucemia, la obesidad abdominal, la resistencia a la insulina, estado protrombótico y estado proinflamatorio. Todavía existen varias definiciones de SM, y se necesitan establecer criterios uniformes para definir el SM, a fin de permitir comparaciones entre distintos estudios y para identificar mejor a los pacientes en riesgo.


Tabla 12. CRITERIOS NCEP-ATP III PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL SÍNDROME METABÓLICO
Medición* Puntos de corte por categorías
Circunferencia abdominal
 


Triglicéridos elevados



HDL-c reducido




Elevación de la presión arterial




Elevación de glucosa plasmática en ayunas
Blancos, afroamericanos y latinos
Hombres ≥ 102 cm
Mujeres ≥ 88 cm


≥ 150 mg/dl o en tratamiento farmacológico para hipertrigliceridemia

Hombres <40 mg/dl

Mujeres <50 mg/dl

O en tratamiento farmacológico por reducción de HDL-c


≥ 130 mmHg de TAS o

≥ 85 mmHg de TAD o

en tratamiento antihipertensivo en una persona con antecedente de HTA


>100 mg/dl

o en tratamiento por elevación de glucosa plasmática
Asiáticos
Hombres ≥ 90 cm
Mujeres ≥ 80 cm

Tabla 13. DEFINICIÓN DE CONSENSO DE LA IDF Y DE LA AHA / NHLBI*
Tres de los siguientes:
• Circunferencia de cintura elevada (según población y las definiciones específicas de cada país)

• Triglicéridos
150 mg / dl.
• HDL-colesterol <40 mg / dl en hombres y <50 mg / dl en las mujeres.

• TA
130/85 mmHg.
• Glucosa en ayunas de 100 mg / dl o mayor.

*NHLBI: NATIONAL HEART, LUNG AND BLOOD INSTITUTE


TRATAMIENTO DEL SÍNDROME METABÓLICO

Debemos informar a estos pacientes de su mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y DM tipo 2.

El pilar fundamental del tratamiento es la pérdida de peso y el incremento de la actividad física. Todos deben ser evaluados de acuerdo con las guías clínicas para el tratamiento de la hipertensión arterial, la dislipemia y la hiperglucemia.



BIBLIOGRAFIA

  • Robert W. Mahley, Karl H. Weisgraber y Thomas P. Bersot. Trastornos del metabolismo lipídico. Williams Tratado de Endocrinología. 11ª edición.
  • Paul S Jellinger, MD. AACE LipidGuidelinesEndocrPrac 2000;6:2
  • Grundy SM, Cleeman JL, Daniels, SR, et al. Diagnosis and management of the metabolic síndrome. An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement. Circulation 2005,112:2735-2752.
  • The Expert Panel. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel of Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Final report. Circulation 2002; 106:3143-3421.
  • Grundy SM, Cleeman JL, Merz CNB, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004; 110:227-239.
  • Kassi et al.MetabolicSyndrome: definitions and controversies. BMC Medicine 2011, 9:48