7.3 Infecciones de catéter Descargar PDF

Borrajo Prol, María Paz*; Vilaboy Alvite, Eva**; Díaz López, María Dolores ***; Cid Manzano, Milagros****.

* Servicio de Nefrología
** Servicio de Medicina Intensiva
*** Servicio de Medicina Interna
**** Servicio de Anestesia y Reanimación

Las infecciones relacionadas con los catéteres intravasculares (IRC) son la principal causa de bacteriemia nosocomial y están relacionadas con una alta morbilidad y mortalidad en los pacientes hospitalizados. Existen numerosos tipos de catéteres o dispositivos intravasculares con características y finalidades diferentes (Tabla 1), aunque la mayoría de las recomendaciones se refieren a los catéteres venosos centrales (CVC) que son la causa del 90% de las IRC.

En las IRC se incluyen varias entidades que van desde la flebitis de la vena periférica o la infección del punto de entrada del CIV a la bacteriemia relacionada con un catéter intravascular (BRC) y sus posibles complicaciones (trombosis séptica, endocarditis o metástasis sépticas a distancia) (Tabla 2).

ETIOPATOGENIA

Los microorganismos que con más frecuencia están implicados en las infecciones asociadas a dispositivos intravasculares son aquellos cuyo hábitat natural es la piel.

Estafilococos coagulasa-negativa (ECN) y S. aureus son la causa de más del 60% de estas infecciones, seguidos de Candida sp., enterococo y bacilos gramnegativos nosocomiales, como Pseudomonas sp., Enterobacter sp., Acinetobacter sp. etc. La distribución de los patógenos varía según el tipo de paciente, de la enfermedad de base, del tipo de catéter, de la unidad donde está ingresado el paciente y del tipo de cuidados del catéter. En los pacientes en hemodiálisis existe una tasa mayor de infecciones por S. aureus, en parte debido a la elevada prevalencia de portadores nasales. La proporción de bacilos gramnegativos es variable y son la causa en un 10-20% de los episodios, con mayor frecuencia en catéteres de largo tiempo de implantación, niños con tumores, pacientes con SIDA, y en los catéteres insertados a nivel yugular o femoral. Candida sp. es responsable del 2-5% de las infecciones, aunque su frecuencia está en aumento sobre todo en las Unidades de Cuidados Intensivos. Otros microorganismos de la piel como Corynebacterium y Bacillus pueden ser también causa de infección relacionada con el catéter.

Los mecanismos principales por los que se puede desarrollar una infección del catéter intravascular son:

  • La contaminación del catéter en el momento de inserción, debido a la falta de técnicas asépticas.
  • La migración de los microorganismos a través de la piel a lo largo de la superficie exterior del catéter.
  • La contaminación de la conexión del catéter por fuentes extrínsecas o endógenas que pasan a través del lumen del catéter.
  • La infusión de líquidos contaminados.
  • La difusión por vía hematógena desde otro foco de infección distante del catéter.

Aproximadamente un 65% de las IRC se originan de la flora de la piel, un 30% de la contaminación de la conexión y un 5% de otras fuentes. En los catéteres de corta duración (< 30 días), lo más frecuente es la contaminación extraluminal por los microorganismos de la piel, mientras que en los catéteres de larga duración, es más común la contaminación intraluminal de las conexiones. La infusión de líquidos contaminados y la difusión por vía hematógena, son causas raras de infección relacionada con el catéter.

En los catéteres periféricos, la manipulación no experta del catéter, incluida la deficiente implantación, así como las infusiones continuas, parecen ser los factores predisponentes más relevantes para la infección de estos catéteres.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de las IRC se basa inicialmente en la sospecha clínica ante signos locales o generales de infección, pero los síntomas clínicos son muchas veces inespecíficos, por lo que se necesita la utilización de técnicas microbiológicas para tener un diagnóstico de certeza.

Ante un paciente portador de CIV que presenta fiebre o inestabilidad hemodinámica, algunos datos clínicos o microbiológicos pueden indicar que se trata de una infección asociada a CIV:

  • Fiebre en ausencia de foco
  • Inflamación o supuración en el punto de inserción del catéter o su trayecto
  • Presencia de picos de fiebre en relación con la utilización del catéter o
  • Presencia de bacteriemia o funguemia por un microorganismo causante de IRC, sin foco alternativo.

En la mayoría de los casos, el diagnóstico de IRC conlleva la retirada del catéter, sin embargo, como los signos clínicos son inespecíficos (según diferentes estudios en más del 70% de los catéteres retirados por sospecha de infección, el cultivo fue negativo) y en muchos pacientes la retirada del catéter puede ser comprometida, se han desarrollado técnicas conservadoras de diagnósticas de IRC, que no obligan “a priori” retirar el catéter.

1.- Si se retira el catéter intravascular: se debe enviar el catéter retirado al Laboratorio de Microbiología y realizar hemocultivos (al menos 2 sets por vía periférica). Un recuento de >15 ufc del mismo microorganismo que crece en los hemocultivos en un cultivo semicuantitativo (técnica de rodamiento de la punta del catéter) o de >103 ufc/ml en un cultivo cuantitativo, es altamente sugerente de BRC. No se aconseja, el cultivo cualitativo del catéter, así como la realización de cultivos rutinarios de los catéteres retirados sin sospecha de infección.

2.- Si no se puede retirar el catéter podemos utilizar otras técnicas para el diagnóstico microbiológico de IRC en presencia de bacteriemia.

Los cultivos semicuantitativos superficiales (considerando un punto de corte ³15 ufc) que incluyen el cultivo de la piel circundante al punto de entrada (vía de acceso extraluminal de la infección) y de la conexión (vía de acceso intraluminal) sin retirar el catéter constituyen una técnica muy sensible (cercana al 100%) y con un valor predictivo negativo muy fiable, por lo que un resultado negativo nos permitiría, razonablemente, descartar una infección relacionada con el catéter.

El crecimiento en varios hemocultivos obtenidos por venopunción de un mismo microorganismo típicamente asociado a BRC (por lo menos en dos series de hemocultivos en el caso de ECN), especialmente si el crecimiento se produce antes de 48 horas de la extracción, puede ser por sí solo muy sugerente de una verdadera BRC.

La extracción de hemocultivos exclusivamente a través del catéter, si bien tiene una valor predictivo negativo cercano al 99%, es muy poco específico y debe acompañarse de la extracción de, por lo menos, un set de hemocultivos extraído por vía percutánea.

El estudio comparativo entre los hemocultivos, obtenidos a través del catéter y aquellos extraídos por venopunción, nos permitiría determinar que el catéter es el verdadero origen de la bacteriemia. La positividad de los hemocultivos, extraídos a través de CIV dos o más horas antes que el crecimiento en los extraídos por vía percutánea, presenta una buena sensibilidad (94%), con una especificidad del 91% para el diagnóstico de BRC por bacterias grampositivas.

MANEJO DE LA BACTERIEMIA RELACIONADA CON EL CATÉTER (Figs 1, 2 y 3)

Según las recomendaciones de las principales guías internacionales, se podrían establecer una serie de pautas de manejo de la BRC.

Retirada del catéter intravascular

  • Catéter venoso periférico: deben retirarse siempre ante la sospecha de BRC, mandar la punta para cultivo y extraer dos hemocultivos antes del tratamiento antibiótico.
  • Catéter venoso central no permanente: no es necesario retirarlo de entrada ante la sospecha de BRC, excepto si existen signos locales de supuración en el punto de inserción o el paciente presenta datos de sepsis severa. Si se confirma microbiológicamente la BRC, se debe retirar el CVC siempre que sea posible. Solo se podría intentar conservar el CVC y manejarlo con antibioterapia sistémica y con sellado, si se identifica ECN como causante del episodio y no hay datos de bacteriemia persistente o complicaciones locales o metastásicas. En estos casos, el tratamiento conservador del catéter parece seguro con respecto al control de los síntomas y a la morbimortalidad, aunque, lógicamente estos pacientes presentan una mayor tasa de recidivas que los que se manejan con la retirada del catéter. En el resto de microorganismos, causantes de BRC, se recomienda la retirada del catéter, especialmente en el caso de S. aureus.
  • Catéter venoso central permanente: en este tipo de catéteres, la actitud es más conservadora, especialmente en la BRC por ECN, donde se recomienda, en principio, intentar conservar el catéter mediante sellado y antibioterapia sistémica prolongada. No obstante, la infección del túnel o los datos de supuración en el punto de inserción serán indicación absoluta de retirada del catéter independientemente del microorganismo responsable. La BRC por S. aureus o Pseudomonas aeruginosa, en general, suelen ser indicación de retirada del catéter aunque, en los casos no complicados en los que existen dificultades de otros accesos vasculares (especialmente pacientes en hemodiálisis), algunos autores consideran la posibilidad de conservar el catéter a pesar de que esta práctica se ha relacionado con una mayor morbimortalidad. Una alternativa que se ha propuesto es realizar el recambio del catéter in situ guiado a través de una guía.

Clásicamente, la candidemia relacionada con catéter constituye una contradicción relativa de manejo conservador, aunque algunos estudios recientes ponen en duda la necesidad imperiosa de retirada del catéter, al menos si existen otros focos primarios potenciales. En cualquier caso, en los pacientes en hemodiálisis, con dificultades de acceso vascular, también se ofrece la posibilidad del recambio del catéter por guía.

Tratamiento antibiótico

El tratamiento empírico sistémico dependerá de la sintomatología clínica del paciente, de los factores de riesgo de la infección y de la localización del catéter. Vancomicina es el antibiótico empírico recomendado para el tratamiento de la BRC dada su actividad y experiencia respecto a los estafilococos resistentes a la meticilina. No obstante, en los centros donde se observe disminución en la sensibilidad a la vancomicina en las cepas de estafilococo (CMI ≥ 2 mg/l), se incluye daptomicina como una alternativa al tratamiento empírico. Linezolid no presenta, teóricamente, inferioridad respecto a la vancomicina en un estudio pivotal en fase III, pero en este estudio se observó una mayor mortalidad que sus comparadores en aquellos pacientes con bacteriemia por gramnegativos, por lo que, actualmente, no se aconseja este antibiótico como tratamiento empírico de primera línea en los pacientes con sospecha de BRC. En el caso de S. aureus sensible a la cloxacilina, este sería el tratamiento de elección, que es claramente superior a la vancomicina, aunque no está definida su superioridad con respecto a daptomicina. La cobertura frente a gramnegativos se debe decidir de forma individual y es, sobre todo, aconsejable en los catéteres de larga duración. Del mismo modo, en los pacientes críticos y con factores de riesgo (nutrición parenteral, tratamiento prolongado con antibióticos de amplio espectro, neoplasias hematológicas, receptores de trasplante, cateterización femoral o colonización por Candida sp. en otras localizaciones) puede estar indicada la cobertura empírica frente a Candida sp. En la tabla 4 se resume el tratamiento antibiótico dirigido según el microorganismo aislado de la BRC.

Manejo conservador. Sellado del catéter con antibióticos

La técnica del sellado para tratamiento de la BRC se suele emplear asociada a la terapia antibiótica sistémica y consiste en infundir, en la luz del catéter, una alta concentración de antibiótico activo frente al patógeno aislado. Las soluciones antibióticas contiene el antibiótico elegido en grandes concentraciones para que tengan suficiente eficacia y no se favorezca el desarrollo de resistencias (tabla 5). Hay que evitar la precipitación del antibiótico cuando la dilución se lleve a cabo con heparina y conseguir un volumen suficiente para llenar la luz del catéter (4 a 10 ml). Se deben dejar selladas dentro de la luz del catéter durante los períodos en los que no se utilice este (se recomienda un mínimo de ocho horas diarias). El volumen del antibiótico sellado se tiene que volver a reponer tras la infusión de una dosis de antibiótico o de cualquier otra medicación que se administre por esa vía. Considerando que el objetivo de esta estrategia consiste en la esterilización de la luz del catéter, los pacientes, que se beneficiarían más de este tipo de tratamiento son los que tiene una elevada probabilidad de padecer una infección intraluminal.

La eficacia de este método está claramente constatada en los casos de BRC por ENC. En el caso de catéteres venosos centrales difíciles de sustituir, de reservorios subcutáneos y de dispositivos implantables, se podría intentar tratar la infección con la técnica del sellado con antibióticos. Debe recordarse que la experiencia con el tratamiento conservador y el sellado del catéter, en las infecciones producidas por S. aureus, Candida, bacilos gramnegativos (sobre todo Pseudomonas spp. o Stenotrophomonas spp.), Bacillus spp. y Corynebacterium JK no es favorable, y que se produce un índice de recidivas muy superior a lo que ocurre cuando las infecciones son producidas por ECN. Por otro lado, en el caso de la BRC por S. aureus, la conservación del catéter conlleva un riesgo añadido de complicación endovascular y/o metastásica. Si se elige esta modalidad terapéutica es conveniente realizar una especial vigilancia clínica del paciente y hacer hemocultivos cuantitativos periódicos de control para comprobar que la respuesta clínica y microbiológica es la adecuada. En cualquier caso, ante un deterioro clínico y/o bacteriemia persistentes a pesar del tratamiento conservador, estaría indicada la retirada definitiva del catéter.

La mayor parte de la experiencia acumulada en el sellado antibiótico se ha realizado con vancomicina y aminoglucósidos, los cuáles han demostrado tener una actividad antiestafilocócica excelente en las bacterias dentro del biofilm. Otros antibióticos evaluados in vitro con buena actividad antiestafilocócica en modelos de biofilm son daptomicina, minociclina y, en menor grado, linezolid, si bien la experiencia clínica es todavía limitada con todos estos antibióticos.

Bacteriemia relacionada con catéter complicada

Se denomina BRC complicada al desarrollo, durante el episodio de bacteriemia, de infección endovascular (endocarditis o tromboflebitis séptica), infección metastásica orgánica (artritis, osteomielitis, absceso orgánico) o infección hematógena de prótesis vasculares o articulares previas. Algunos autores incluyen también la bacteriemia persistente como bacteriemia complicada. Estas complicaciones las presentan alrededor del 15-20% de los pacientes con BRC por S. aureus sin que existan datos acerca de la incidencia de bacteriemia complicada en otras etiologías. Los factores de riesgo descritos para el desarrollo de complicaciones en la bacteriemia por S. aureus son: haberse desarrollado en un paciente sometido a hemodiálisis, la presencia de un catéter de larga duración o de cualquier tipo de prótesis y que la bacteriemia sea producida por una cepa de S. aureus resistente a la meticilina.

Endocarditis

En los pacientes con BRC por S. aureus, dada la elevada incidencia de endocarditis, la mayoría de las Guías aconsejan la realización de un ecocardiograma transesofágico (ETE), especialmente en los pacientes con valvulopatía y/o prótesis endovasculares y en los pacientes que persisten con fiebre más de 48 horas tras la retirada del catéter o que desarrollan bacteriemia persistente a pesar del tratamiento (bacteriemia “de brecha”). Las últimas guías IDSA recomiendan un tratamiento prolongado de 4-6 semanas en los pacientes con BRC por S. aureus si no se puede realizar un ETE.

Tromboflebitis séptica asociada a CIV

Se denomina tromboflebitis séptica (TFS) asociada a infección del CIV, a la presencia de infección endotelial que persiste a pesar de la retirada del catéter, generalmente, en relación con la presencia de un trombo infectado o de supuración franca en dicho espacio endotelial. Esta complicación puede ocurrir tanto en catéteres de inserción en venas periféricas como en aquellos implantados en venas centrales.

El microrganismo implicado con más frecuencia en la TFS secundaria a infección por catéter, es S. aureus. Con menor frecuencia, aunque cada vez de forma más prevalente, esta complicación es producida por Candida sp. y enterobacterias (Klebsiella sp. y Enterobacter sp. fundamentalmente), mientras que es excepcional en la infección por estafilococos coagulasa negativa.

En la TFS secundaria a infección de un catéter periférico, el cuadro clínico suele cursar con inflamación local, dolor, presencia de cordón venoso palpable y, en ocasiones, supuración por el punto de inserción del catéter. En las TFS de las venas centrales los síntomas sistémicos de sepsis suelen predominar sobre los signos locales inflamatorios o los datos de colusión venosa. La persistencia de fiebre, durante más de tres días tras la retirada del catéter, así como la bacteriemia “de brecha” son los datos clínicos que sugieren una TFS.

La presencia de supuración desde la luz del catéter se considera un dato muy específico de tromboflebitis supurada y el cultivo de dicha muestra puede dar el diagnóstico etiológico. En la mayoría de los pacientes con TFS relacionada con catéter, el cultivo semicuantitativo de esos catéteres suele proporcionar un crecimiento confluente en las placas con incontables números de colonias, lo cual nos puede orientar al diagnóstico. La demostración de trombos en los vasos, sobre los que ha estado implantado el catéter, en un paciente con bacteriemia persistente, completa el diagnóstico de TFS.

Las recomendaciones sobre el manejo de esta complicación se centra en los siguientes puntos:

1. El catéter central debe ser retirado siempre.

2. Algunos autores aconsejan la incisión y el drenaje de la vena periférica afectada en los casos de supuración clara, bacteriemia persistente o infecciones metastásicas, aunque en la práctica clínica esto no suele ser necesario.

3. No existe consenso en la utilización de heparina: no está indicado en paciente con TFS superficial y no debe utilizarse de forma rutinaria en la TFS de grandes vasos, aunque existe alguna experiencia favorable en los pacientes con TFS de grandes vasos que tienen una mala respuesta a la antibioterapia.

4. El tratamiento prolongado, más de 4 semanas, se relaciona con menores tasas de recidivas, mientras que con menos de 2 semanas las recidivas pueden alcanzar el 60-70%.

5. El tratamiento antibiótico deberá estar dirigido por el antibiograma con fármacos bactericidas, con las mismas indicaciones, por microorganismo, establecidas para la endocarditis.

ASPECTOS PREVENTIVOS DE LA BRC.

Se han evaluado diferentes medidas para la prevención de la BRC, fundamentalmente dirigidas a catéteres centrales, siendo los puntos más importantes

1. Control de calidad y formación continuada: Programas de educación y formación del personal implicado en la inserción, cuidado y mantenimiento del catéter.

2. Tipo de catéteres y lugar de inserción: Las vías centrales insertadas a través de la vena yugular se asocian a un mayor riesgo de infección que las insertadas por vía subclavia; sin embargo, la inserción por la vena subclavia (especialmente la izquierda) se relaciona con una mayor incidencia de complicaciones no infecciosas, por lo que se debe realizar una valoración riesgo-beneficio antes de decidir el lugar de la inserción. El material del tipo de catéteres, que se prefiere al estar relacionado con unas menores tasas de colonización, son los de teflón o poliuretano, comparados con los de polivinilo o polietileno.

3. Medidas preventivas en el momento de la inserción del catéter: La higiene adecuada de manos antes del procedimiento, la utilización de medidas de barrera máximas para la inserción de catéteres centrales (gorro quirúrgico, mascarilla, bata estéril, guantes estériles y campo quirúrgico estéril) y la desinfección de la piel con clorhexidina reducen la incidencia de infección, por lo que están claramente recomendadas. El uso de catéteres impregnados en antibióticos aunque ha demostrado un efecto protector respecto a la colonización de catéteres centrales de corta duración, su elevado coste hace que por el momento sólo se recomienden en instituciones en las que, a pesar de la implantación de las medidas básicas, las tasas de infección sean inaceptables. La profilaxis antibiótica durante la inserción del catéter central por el momento no ha conseguido demostrar una reducción en la incidencia de infección. Sólo estaría justificada en situaciones con alta incidencia de BRC precoz (alrededor del 30% en los primeros 45 días).

4. Medidas preventivas durante el manejo y cuidado del catéter: Se recomienda la aplicación rutinaria de clohexidina sobre el punto de inserción del catéter en el cuidado del mismo y sobre todo la retirada de los catéteres innecesarios. La aplicación de mupirocina tópica tres veces en semana en el punto de inserción en los pacientes con catéter permanente y diálisis, se ha relacionado con una reducción en la incidencia de BRC y mayor duración de los catéteres, sin embargo el riesgo potencial de desarrollo de resistencias a la mupirocina y alguna evidencia que señala un efecto nocivo de la mupirocina sobre el poliuretano de catéter ha condicionado que no se recomiende en las guías actuales esta práctica, si bien, en las instituciones con una elevada incidencia de infección de catéter por S. aureus se debería considerar su implantación. No se recomienda el recambio periódico del catéter central transitorio.

Diversas iniciativas, basadas en estrategias multifactoriales, formativas y de aplicación de las guías de prevención han mostrado su eficacia en la reducción de las tasas de BRC. El estudio realizado por Pronovost y realizado en 103 UCI en EEUU ha demostrado la posibilidad de reducir significativamente la BRC simplemente con la monitorización exhaustiva del cumplimiento de las medidas preventivas actualmente recomendados y reconocidas como claramente eficaces según la evidencia científica (higiene de manos, uso de barreras asépticas máximas durante la inserción, asepsia de la piel del punto de inserción con clorhexidina al 2%, evitar la vía de acceso femoral y retirar todos los CIV innecesarios). En España, en los últimos años se ha desarrollado un proyecto multifactorial (Bacteriemia zero) destinado a aplicar la estrategia Michigan en las UCI españolas, promovido por la SEMICYUC y la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo. Este programa ha conseguido en 2 años reducir, en un 18% las infecciones adquiridas en las unidades de cuidados intensivos (informe ENVIN-HELICS 2010).

Bibliografía

1. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O´Grady NP, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009. Uptdate by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 49 (1):1-45.

2. León C, Ariza J. Guías para el tratamiento de las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares de corta permanencia en adultos: conferencia de consenso SEIMC-SEMICYUC. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22:92-101.

3. Linares J. Diagnosis of catheter-related bloodstream infection: conservative techniques. Clin Infect Dis 2007; 44 (6): 827-9.

4. Vanholder R, Canaud B, Fluck R, Jadoul M, Labriola L, Marti-Monros A, et al. Diagnosis, prevention and treatment of haemodialysis catheter-related bloodstream infections (CRBSI): a position statement of European Renal Best Practice (ERBP). Nephrol Dial Transplant 2010; 3:234-46.

5. O`Grady NP. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infection Control 2011;39:S1-34.



Tabla 1. Tipos de catéteres intravasculares más utilizados en clínica
Tipo Comentarios
Catéter venoso periférico Se usa en venas del brazo. Es el más utilizado y produce escasas complicaciones infecciosas
Catéter arterial periférico Usado para evaluar el estado hemodinámico durante períodos cortos. Riesgo de infección similar al CVC
CVC no tunelizado Es el CVC más utilizado. Causa el 90% de las complicaciones infecciosas asociadas a catéteres
Catéter arterial pulmonar Se mantiene por períodos no superiores a 3 días. Suele estar recubierto de heparina, lo que disminuye los fenómenos trombóticos y la colonización bacteriana
CVC insertado por vía periférica Alternativa al CVC normal. Se inserta a través de una vía periférica en la vena cava. Menos complicaciones que los otros CVC
CVC tunelizado CVC implantado quirúrgicamente (Hickman, Brovial, etc). Tiene un trayecto subcutáneo con un manguito de dacron en el punto de salida que impide la entrada de microorganismos del exterior. Usado para quimioterapia prolongada, terapia ambulatorio o hemodiálisis
Reservorios implantados Reservorio subcutáneo con una membrana que permite el acceso con aguja desde el exterior. Bajo riesgo de infección.

Tabla 2. Definiciones de infección asociada a catéter
Locales Catéter colonizado Crecimiento de >15 ufc en cultivo semicuantitativo o >1.000 ufc en cultivo cuantitativo de la punta del catéter, trayecto subcutáneo distal o de la conexión, en ausencia de síntomas clínicos acompañantes.

Flebitis Induración o eritema, calor y dolor a lo largo del trayecto venoso de un catéter implantado o recientemente retirado.

Infección de la puerta de entrada Eritema, dolor, induración o contenido purulento en los 2 cm de piel circundante al lugar de entrada del catéter y/o crecimiento de microorganismos en muestras de exudado por el punto de inserción del catéter.

Infección del túnel subcutáneo Eritema, dolor e induración del tejido celular subcutáneo que rodea la catéter, más allá de 2 cm desde su introducción y/o a lo largo del trayecto subcutáneo más distal.

Infección del reservorio Eritema y necrosis de la piel que recubre el reservorio de un catéter totalmente implantado a nivel subcutáneo o contenido purulento en el propio reservorio con crecimiento de microorganismos en fluido del reservorio.
Sistémicas Bacteriemia asociada a catéter Paciente con síntomas de bacteriemia (fiebre ± signos y síntomas de SIRS) en ausencia de otro foco de infección y crecimiento en hemocultivos de hongos o bacterias en más de un hemocultivo + al menos uno de los siguientes:
1.
Crecimiento del mismo microorganismo (idéntica especie y antibiograma) en un cultivo semicuantitativo o cuantitativo del catéter.
2.
Hemocultivos cuantitativos o cultivos diferenciales de tiempo positivos.
3. En ausencia de confirmación microbiológica, la desaparición de la sintomatología tras la retirada del catéter.

Bacteriemia relacionada con infusión Crecimiento del mismo microorganismo en el líquido de infusión y en hemocultivos obtenidos de venopunción directa, sin otra fuente evidente de infección.


Tabla 3. Métodos para el diagnósticos de la IRC

Tras la retirada del catéter

    Cultivo semicuantitativo (Maki)
    Cultivo cuantitativo (Cleri, Brun Buisson, Liñares, sonicación)
    Técnicas rápidas: tinción superficie catéter
Sin retirar el catéter
   Cultivos de frotis: piel, conexiones

   Hemocultivos cuantitativos apareados

   Diferencia de positivización hemocultivos apareados

   Cepillado intraluminal

   Técnicas rápidas: tinciones de frotis (piel, conexiones), tinciones de sangre a través del catéter
Nuevas técnicas
    Microscopía electrónica

    Determinación clonal de la cepa

Tabla 5. Concentraciones de antibiótico recomendadas para el sellado
Antibiótico, dosis Heparina o salino, IU/mL
Vancomicina, 2-5 mg/ml 2500 o 5000
Ceftazidima, 0,5 mg/ml 100
Cefazolina, 5,0 mg/ml 2500 o 5000
Ciprofloxacino, 0,2 mg/ml 5000
Gentamicina, 1 mg/ml 2500
Ampicilina, 10,0 mg/ml 10 o 5000


Figura 1. Algoritmo diagnostico, en paciente con fiebre, portador de CVC o CA en el que se sospecha de infección por catéter

cateter1

Figura 2. Manejo de paciente con bacteriemia en relación con catéteres de corta duración (30 días).

cateter2

Figura 3. Manejo de la infección relacionada con catéter venoso central tunelizado en pacientes en hemodiálisis

cateter3

Tabla 4. Tratamiento antibiótico de la BRC según el patógeno aislado

Patógeno Antibiótico de elección Dosis Antibiótico alternativo Comentarios
Staphylococcus areus



Meticilina sensible Cloxacilina 2 g q4h Cefazolina 2 g q8h, Vancomicina
15 mg/kg q 12h
Para pacientes en HD, administrar cefazolina 20 mg/kg , tras diálisis
Meticilina resistente Vancomicina 15 mg/kg q12h Daptomicina o linezolid o vancomicina + rifampicina o gentamicina ; oTMP-SMZ (si sensible) Posibilidad de cepas con sensibilidad reducida a vancomicina.
ECN



Meticilina sensible Cloxacilina 2 g q4h Cefalosporinas 1ª G ó Vancomicina ó TMP-SMZ (si sensible)
Meticilina resistente Vancomicina 15 mg/kg q12h Daptomicina 6 mg/kg/día, linezolid 600 mg/12h Para adultos <40kg, linezolid 10 mg/kg/12h
Enterococos



Ampicilina sensible Ampicilina ± aminoglucósido Ampicilina 2 g q4h o q6h ± gentamicina, 1mg/kg q8h Vancomicina
Ampicilina resistente, Vancomicina sensible Vancomicina ± aminoglucósido Vancomicina 15 mg/k q12h ± gentamicina 1 mg/kg q8h Linezolid o Daptomicina 6 mg/kg/día
Ampicilina resistente, Vancomicina resistente Linezolid o Daptomicina Linezolid 600 mg q12h; Daptomicina 6 mg/kg/día Quinupristina /Dalfopristina 7,5 mg/kg q8h Quinupristina/Dalfopristina no efectivo frente a E. faecalis
E. coli y Klebsiella sp



BLEE (-) Cefalosporina 3ªG Ceftriaxona 1-2 g/día Ciprofloxacino o Aztreonam Diferentes sensibilidades
BLEE (+) Carbapenem Ertapenem 1g/d,imipenem 500 mg q6h, meropenem 1g q8h Ciprofloxacino Diferentes sensibilidades
Enterobacter sp y Serratia marcescens Carbapenem Ertapenem 1g/d,imipenem 500 mg q6h, meropenem 1g q8h Cefepime o Ciprofloxacino Diferentes sensibilidades
Acinetobacter sp. Carbapenem Imipenem 500 mg q6h, Meropenem 1 g q8h
Diferentes sensibilidades
Stenotroph. maltophilia TMP-SMZ 3-5 mg/kg q8h

Pseudomonas aeruginosa Cefalosporina 4ª G o carbapenem o Piperacilina/taz. Cefepime 2 g q8h; Imipenem 500 mg q6h, meropenem 1 g q8h; Piperacilina/taz 4.5 g q6h
Diferentes sensibilidades
Candida albicans u otras Candida sp. Equinocandinas o fluconazol (si sensible) Caspofungina 70 mg 1ªdosis luego 50 mg/d;Anidulafungina 200 mg 1ª dosis,100 mg/día. Fluconazol 400-600 mg/día Anfotericina B liposomal