4.4 Cuidados Paliativos Descargar PDF

Núñez Viejo, Miguel Angel*; Carballo Loureiro, Nuria**; Fernández Cabana, Mercedes***; Pérez López, María Eva****.

*Servicio de Paliativos
**Servicio de Anestesia
***Servicio de Psicología Clínica
****Servicio de Oncología

I. CUIDADOS PALIATIVOS: MANEJO DE SÍNTOMAS

SÍNTOMAS DIGESTIVOS

Anorexia.

Pérdida total o parcial de la capacidad para comer de forma normal.

Etiología Tratamiento
Ausencia de apetito, vómitos, estreñimiento, dolor, oferta excesiva, alteraciones bucales (aftas, mucositis), hipercalcemia, ansiedad, depresión, olores fuertes... Medidas generales: presentación cuidada, poca cantidad, temperatura adecuada, poco olorosa, alimentos frescos con textura adecuada a cada situación.

Medidas farmacológicas:
  • Dexametasona (Fortecortin®): no hay establecida dosis determinada, habitualmente 2-8 mg diarios, dependerá de la respuesta conseguida en el paciente.
  • Amitriptilina (Tryptizol®): 25 mg/día.
  • Acetato de Megestrol (Borea®, Maygace®, Megefren®): 160 mg/8-24 horas, pudiendo administrarse de forma conjunta en una única dosis matinal.

Náuseas y vómitos.

Etiología Tratamiento
Debidas al cáncer: hemorragia, irritación gástrica, hepatomegalia, dolor, hipercalcemia, ↑PIC, estreñimiento, toxicidad cancerosa.

Debidas al tratamiento: QT, RDT, fármacos.

Otras concurrentes
: gastritis, infecciones, úlceras, uremia.
Medidas generales: prevenir la sensación nauseosa (comer en entorno tranquilo, evitar olores fuertes), alimentos apetitosos en tomas frecuentes y de pequeña cantidad, anticiparnos al síntoma y descartar causas reversibles

Fármacos:
  • Opioides: Haloperidol (de elección); Metoclopramida.
  • Uremia: Haloperidol; antihistamínicos.
  • Compresión, estenosis gástrica: corticoides; Metoclopramida; Domperidona (Motilium®: 10-20 mg/6-8h v.o, y 60 mg/6-12h vía rectal, máximo 120 mg/día).
  • Obstrucción intestinal: Escopolamina® o Buscapina®; Octeotride (Sandostatin®); Haloperidol y otros neurolépticos.
  • Estreñimiento: laxantes ± corticoides.
  • Hipertensión intracraneal: corticoides; Haloperidol.
  • Origen vestibular: Tietilperacina (Torecan®: 6,5 mg/8-12h v.o o rectal, máximo 50 mg/día); antihistamínicos (Hidroxicina
  • Atarax®: 25-100 mg/6-8h v.o; Prometazina
  • Frinova®: 12,5-25 mg/4-6h v.o; Difenhidramina
  • Benadryl®, Nytol®, Soñador®: 25-50 mg/6h v.o, máximo 200 mg/día); neurolépticos.
  • Tos: opioides; Haloperidol.
  • Ansiedad: benzodiacepinas; Clorpromacina (Largactil®).
  • Inducidos por QT: Ver capítulo de toxicidad postQT-RT.

Estreñimiento.

Defecación infrecuente (menos de 3 veces/semana), con heces secas y duras. Aparece hasta en el 60% de los enfermos paliativos. Es necesario conseguir al menos una deposición cada 3 ó 4 días.

Etiología Tratamiento
Debidas a la enfermedad de base: ↓ingesta, deshidratación, patología intraabdominal por cáncer o asociada, paraplejia.

Causas físicas
: inactividad o sedentarismo, debilidad, disnea, dolor.

Causas metabólicas: hipercalcemia fundamentalmente.

Intercurrentes
: hemorroides, fisura anal, habituación a laxantes.
Medidas generales: ↑ingesta líquidos y fibra, fomentar actividad física, facilitar defecación y privacidad del enfermo, revisar tratamiento y retirar fármacos favorecedores si es posible.

Medidas farmacológicas
:
  • Ablandadores de las heces o aumentadores del bolo fecal (útiles en estreñimiento crónico, pero no en enfermos terminales porque tardan tiempo en hacer efecto, unos 3-4 días, y necesitan de la ingesta abundante de líquidos): Bran o Salvado de Trigo (12-24 g/día; 4-8 cucharadas/día); Metilcelulosa (Muciplasma®: 1,5-6 g/día en varias tomas); Plantago Ovata (Plantaben®); otros (Manasul®).
  • Laxantes osmóticos: Lactulosa (Duphalac®, Belmalax®); Lactilol (Oponaf®, Emportal®). Dosis: 15 ml cada 12 horas. Latencia 1-2 días.
  • Laxantes salinos: Citrato de Magnesio; Sulfato de Magnesio; Hidróxido de Magnesio (Crema de Magnesia Cinfa®); Sulfato Sódico; Fosfato Sódico (Fosfosoda®, Fosfoevac®, Movicol®). Latencia aproximada: 1-6 horas.
  • Surfactantes: permiten la entrada de agua en las heces. Docusato (Dama-Lax®: 300 mg/día). Latencia 1-3 días.
  • Estimuladores o Purgantes: totalmente contraindicados en obstrucción intestinal. Antracenos (Senósidos –Puntual®, Pursenid®, X-Prep®: 15-30 mg/día); Polifenoles (Bisacodilo –DulcoLaxo®: 5-10 mg/día; Picosulfato –Evacuol®: 5-15 mg/día; Fenolftaleina). Latencia de 6-12 horas (Bisacodilo 15-60 min.). Producen orina roja.
  • Lubricantes o Detergentes: Parafina líquida (Hodernal®, Emuliquen®: 10 ml/dia). Latencia 1-3 días.
  • Laxantes rectales: útiles en la impactación fecal, en forma de enemas o supositorios (Enemas de aceite de oliva. Enemas de limpieza. Supositorios de Glicerina. Supositorios de Bisacodilo. Enemas de Fosfato Sódico –Enema Casen®. Enemas de Citrato Sódico –Micralax®).


Diarrea.

Aumento en la frecuencia y disminución de la consistencia en las deposiciones.

Etiología Tratamiento
Pseudodiarrea o diarrea por rebosamiento (secundaria a la presencia de un fecaloma): causa más frecuente.

Otras: desajuste de laxantes, la suboclusión intestinal y la diarrea post-radioterapia.
Tratamiento general:
  • Loperamida (2-4 mg/6 horas, o después de cada deposición: dosis máxima 16 mg/día, durante no más de 5 días)
  • Codeína (30-60 mg/6 horas –dosis máxima 180 mg/día-), sola o combinada con la anterior.
  • Morfina de liberación inmediata oral o subcutánea (sola o combinada con Loperamida.

Tratamiento específico:
  • Insuficiencia pancreática: enzimas pancreáticas (Kreon®)
  • Diarrea biliar: Resincolestiramina (Lismol®)
  • Enteritis rádica: AINEs, AAS.
  • Diarrea tóxica: Caolin y la Pectina (Imodium®), y los absorbentes (Carbón activo).

Hipo (Singultus).

Serie de contracciones espasmódicas, súbitas e involuntarias, principalmente del diafragma, seguidas de un cierre brusco de la glotis.

Etiología Tratamiento
Ingesta excesiva, hepatomegalia, ascitis carcinomatosa, plexopatía solar, implantes subfrénicos, tumores mediastínicos, fiebre, uremia, hipocalcemia, hiponatremia (SIADH paraneoplásico), fármacos (corticoides, benzodiacepinas, imipenem), etc. Medidas generales: dieta adecuada, apneas forzadas, estimulación vagal y medicación en el hipo rebelde (identificación de la causa).

Tratamiento farmacológico:
  • Corticoides + valproato si tumor cerebral.
  • Clorpromazina (Largactil®: 25-100 mg/8 horas. Iniciar con 25-50 mg/día y aumentar progresivamente hasta alcanzar la posología útil. Dosis máx: 300 mg/día).
  • Otros: Metoclopramida, Baclofeno (Lioresal®: 5-15 mg/8 horas), Haloperidol y Valproato sódico (Depakine®) si refractariedad a los neurolépticos.

Obstrución intestinal. Ver capítulo de Urgencias Oncológicas


Síndrome de aplastamiento gástrico.

Se produce por el crecimiento de una masa que comprime el estómago, mayoritariamente por hepatomegalia.

Clínica Tratamiento
  • Saciedad precoz, sensación de plenitud.
    Dolor, malestar epigástrico
    Náuseas y vómitos, pirosis, dispepsia, hipo.
Adecuado control de la dieta: comer poca cantidad, muchas veces al día.
  • Metoclopramida (como antiemético y analgésico).
  • Antiácidos (Ranitidina –Zantac®, Hidróxido de aluminio: Alumigel®, Maalox®).
  • Morfina.

SÍNTOMAS UROLÓGICOS

Disuria y polaquiuria.

Disuria es una micción difícil o dolorosa. Polaquiuria es la micción frecuente o el aumento en el número de micciones.

Etiología Tratamiento
Infecciones, invasión tumoral vesical, litiasis, cuerpos extraños (stents, nefrostomía, catéteres suprapúbicos), cistitis posRT-QT, espasmos vesicales, etc. Medidas Generales: identificar la causa.

Tratamiento farmacológico:
  • AINEs: Naproxeno (500 mg/12 horas) o Ibuprofeno (400-600 mg/6-8 horas).
  • Superóxido dismutasa (Ontosein®) por vía local: 8 mg/48 horas.
  • Anticolinérgicos: Tolterodina (Detrusitol®, Urotrol®): 1 compr. (2 mg)/12 horas; Oxibutinina (Ditropan®, Dresplan®): 1 compr. (5 mg)/8 horas; Flavoxato (Uronid®): 1 compr. (200 mg)/6-8 horas.
  • Bloqueantes alfaadrenérgicos: Tamsulosina (Omnic®, Urolosin®), Terazosina (Magnurol®) y Alfuzosina (Alfetim Retard®), entre otros. En disuria post-RT un comprimido media hora después de cada sesión de tratamiento.
  • Analgésicos urinarios: Fenazopiridina (Nicturol Sedante® o Nicturol Sedante Forte®, que añade un antibacteriano): 150-200 mg/8 horas.


Espasmo vesical.

Aparición de dolor intenso suprapúbico, discontinuo en ocasiones, relacionado con un espasmo del músculo detrusor vesical.

Etiología Tratamiento
Debidas al cáncer: crecimiento tumoral intra/extravesical, alteraciones psicológicas (ansiedad).

Debidas al tratamiento: sondaje vesica, post-radiación, etc. C

Causas intercurrentes
: infecciones (cistitis).
Medidas generales: identificar la causa reversible, laxantes si estreñimiento, antibiótico o antiséptico si infección, recambio sonda vesical o desinflar el balón.

Analgésicos: Amitriptilina, Buscapina® –comprimidos o ampollas e.v o s.c cada 6-8 horas-, y Escopolamina® –1 ampolla hasta cada 4 horas, e.v o s.c-).

Antiespasmódicos urológicos
: Tolterodina, Oxibutinina.

Reducir la sensibilidad del detrusor: AINEs (Naproxeno).

Tenesmo urinario.

Deseo constante de orinar, o sensación de vaciado vesical incompleto, con micción casi siempre en forma de goteo.

Etiología Tratamiento
Debidas al cáncer: compresión medular, plexopatía lumbosacra, hipertrofia maligna de próstata, infiltración cuello vesical.

Debidas al tratamiento: drogas (fenotiazinas, haloperidol), bloqueos nerviosos.

Secundarias a la debilidad
: estreñimiento, dificultad para la micción, debilidad generalizada, infecciones.
Medidas generales: identificar la causa, modificar régimen de drogas, asistencia al paciente, etc.

Tratamiento farmacológico: alfa-bloqueantes (Prazosina, Terazosina, Tamsulosina. Ej.: Minipres®: 0,5 mg diario por la noche, máx. 2 mg/24 horas) y anticolinesterásicos (Piridostigmina, Mestinon®: 60 mg/24 horas).

Incontinencia.

Incapacidad para retener la orina, precedida de urgencia miccional.

Etiología Tratamiento
Debilidad del enfermo: alteraciones psicológicas, confusión, depresión.

Somnolencia.
Medidas generales: descartar causas tratables (reducir diuréticos, cistitis, modificar sedación), cercanía del baño, etc.

Fármacos: Amitriptilina (si inestabilidad del detrusor), AINEs (Naproxeno: 500 mg/12 horas) y analgésicos tópicos vesicales como la Fenazopiridina (Furantoína sedante®, Pyridium®, Nalixone®: 1-2 cápsulas tres veces/día.

SÍNTOMAS NEUROPSICOLÓGICOS

Insomnio. Ver capítulo de Psiquiatría.

Delirium. Ver capítulo de Psiquiatría.

Síndrome confusional agudo. Ver capítulo de Psiquiatría.

Crisis de ansiedad o Angustia vital / Ataque de pánico. Ver capítulo de Psiquiatría.

SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

Disnea.

Percepción desagradable de falta de aire. Puede no correlacionarse ni con la saturación de O2 o la pO2 ni la frecuencia respiratoria.

Etiología
Tratamiento
Secundarias a la debilidad: anemia, atelectasia, TEP, síndrome caquexia-anorexia.

Debidas al cáncer: derrame pleural o pericárdico, ocupación de la vía y/o el pulmón por el tumor, linfangitis carcinomatosa, compresión de la vena cava superior, atelectasia, parálisis del nervio frénico, fístula tráqueo-esofágica, ascitis a tensión, hepatomegalia, etc.

Debidas al tratamiento
: fibrosis post-radioterapia, post-neumonectomía, quimioterapia (bleomicina, adriamicina, metotrexate, ciclofosfamida).

Otras causas: ansiedad, acidosis metabólica, fiebre, EPOC/Asma, insuficiencia cardiaca.
Medidas generales: tranquilizar al paciente, prevenir las causas desencadenantes.

Fármacos: opioides, anticolinérgicos si secreciones, benzodiazepinas si ansiedad, corticoides si linfangitis o broncoespasmo, antibióticos si infección, broncodilatadores si broncoespasmo, transfusión de sangre si anemia, O2 si hipoxemia, etc.

Otros: toracocentesis, radioterapia, láser y quimioterapia/hormonoterapia según la etiología.

Tos. Ver capítulo de Neumología.


Secreciones respiratorias (Estertores).

Debido a la debilidad de los pacientes existe una gran dificultad para expectorar eficazmente las secreciones bronquiales, que van a acumularse. El ruido al que dan lugar con el paso del aire es lo que se denomina estertor.

Tratamiento
Medidas generales: postura semiprono, drenaje postural, restringir aporte de fluidos y aspiración orofaríngea (traumática y poco eficaz; sólo en pacientes inconscientes y con fines cosméticos para aliviar la angustia familiar). Farmacológico: nebulizaciones con MESNA (Mucofluid®) o N-acetilcisteína (Flumil®); perfusión continua +/- rescates e.v o s.c con Buscapina® o Escopolamina®; Atropina (1 mg/4-6h e.v o s.c).

CUIDADOS DE LA BOCA EN EL ENFERMO TERMINAL

Boca seca (Xerostomía).

Es muy frecuente en los enfermos con cáncer avanzado y de etiología múltiple. Se recomiendan enjuagues desbridantes y cepillado posterior de dientes (utilizar cepillo blando infantil), chupar frutas cítricas, pastillas de vitamina C o cubitos de hielo, fomentar la ingesta de líquidos y la utilización de preparados de saliva artificial.

Tipo de enjuague* Indicación Fórmulas
Desbridante Desbridar, quitar costras y placas de detritus, ablandar suciedad de la lengua (lengua saburral). -¾ partes de bicarbonato + ¼ parte de agua oxigenada. -¾ partes de salino fisiológico + ¼ parte de agua oxigenada. -Sidra más soda (al 50%).
Antiséptico Gingivitis, estomatitis, piorrea, aftas, micosis, mucositis post-RDT o post-QT. -Hexetidina (Oraldine®), Clorhexidina. -Povidona yodada (Betadine Gargarismos® -Solución de mucositis. -Otros: Aloe Vera (Aloclair Plus®).
Anestésico Afecciones dolorosas de boca, esófago y estómago. -Lidocaína viscosa al 2% (se puede tragar después del enjuague), Bencidamida (Tamtum verde®). -Otros: Aloe Vera (Aloclair Plus®).
Antibiótico Infecciones orales. El indicado para cada caso (valorar posibilidad de administrar agentes desbridantes antes de suministrar el antibiótico).

*Adaptado de Control de Síntomas en el Enfermo de Cáncer Terminal. ASTA Médica S.A., 1992.


Candidiasis oral.

El germen más frecuente es Candida albicans, y se encuentra hasta en el 83% de los pacientes con cáncer avanzado.

Etiología Tratamiento
Sobreinfección tras tratamiento antibiótico, esteroideo, tras radioterapia o quimioterapia, y cuando existe sequedad y/o mala higiene de boca. Tópico: Nistatina en forma de colutorio, cada 4-6 horas y tragándolo después, durante un plazo de diez días; se puede administrar en forma de caramelos o cubitos helados para aquellos pacientes con problemas para tragar.

Sistémico: Fluconazol (100 mg/24 horas durante 7-10 días; en los casos recidivantes se puede usar de forma profiláctica una dosis de 50 mg/día indefinidamente).

Se aconseja dejar las prótesis dentales sumergidas durante la noche en 5 ml de Nistatina o Hipoclorito diluidos.

II. TRATAMIENTO INVASIVO DEL DOLOR ONCOLÓGICO REFRACTARIO

DEFINICIÓN DE DOLOR REFRACTARIO

Aquel dolor que no ha podido ser controlado con los tratamientos habituales, a las dosis óptimas y con el tratamiento coadyuvante indicado en cada caso.

INDICACIONES TRATAMIENTO INVASIVO

  • Dolor severo que no responde a tratamiento convencional optimizado
  • Efectos secundarios intolerables en la escalada progresiva de dosis
  • Imposibilidad de uso de cualquier otra vía de administración (oral, transdérmica o subcutánea)
  • Esperanza de vida

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2. Estimulación eléctrica medular.

En dolor oncológico suele quedar reservada para dolores refractarios de tipo infiltración de plexos, neuritis postirradiación, neuralgias concomitantes, dolor post-toracotomía, dolor post-resección radical de tumores pélvicos.

Uso limitado por el elevado coste de los sistemas de estimulación eléctrica.

3. Bloqueos nerviosos.

Interrupción de la transmisión nerviosa por un período de tiempo más o menos largo y, en ocasiones, permanente.

3.1. Tipos de bloqueos.

- Diagnósticos: para establecer diagnóstico diferencial y valorar la indicación de esta técnica

- Pronósticos: permite predecir la respuesta a la aplicación de técnicas ablativas quirúrgicas o neurolíticas.

- Terapéuticos: tras bloqueo diagnóstico o pronóstico.

3.2. Fármacos usados.

Anestésicos locales. Neurolíticos: alcohol 50-75% con o sin anestésico local. Corticoides. Otros: opioides, clonidina, baclofén, Toxina botulínica.

4.Técnicas Neuroquirúrgicas

LOCALIZACIÓN BLOQUEOS
Cabeza y cuello Nervios periféricos
Extremidades superiores Neurolisis plexo braquial
Pared torácica Neurolisis epidural, neurolisis intradural
Dolor abdominal superior (visceral) Plexo celíaco
Dolor pélvico Plexo hipogástrico superior
Dolor rectal Neurolisis intratecal, mielotomía medial, bloqueo plexo hipogástrico superior
Síndromes dolorosos unilaterales Cordotomía

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BIBLIOGRAFÍA

  1. Centeno C, Gómez Sancho M, Naval M, Pascual A. “Manual de Medicina Paliativa”. 1ª Ed. Ediciones Universidad de Navarra, S.A. (EUNSA), 2009.
  2. Marcos Gómez Sancho. Control de Síntomas en el Enfermo de Cáncer Terminal. 1ª Ed. Madrid, ASTA Médica S.A., 1992. Depósito Legal:      M-8264-1992.
  3. Porta J, Gómez Batiste X, Tuca A. “Manual de control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y Terminal”. 2ª Ed. Madrid, ARÁN ediciones, 2008. ISBN: 978-84-96881-48-8.
  4. Protocolo de sedación paliativa en el paciente adulto. Comité de Ética Asistencial. Ed.: Complexo Hospitalario Universitario de Ourense. Servizo Galego de Saúde, 2010: http://intrachou/intrachou.
  5. Manual de tratamiento del dolor. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor del Complexo Hospitalario de Ourense (2005)
  6. Pernia A., Torres L.M. Tratamiento del dolor oncológico terminal intenso. Rev. Soc. Esp. Dolor 2008; 15 (5).
  7. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08. Disponible en Internet: http://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/e_0608_Cuidados_Paliat.pdf
  8. López de Ayala, C., Galea, T. y Campos, R. Guía Clínica. Seguimiento del duelo en Cuidados Paliativos. 2011. Disponible en Internet:  http://www.actasanitaria.com/fileset/doc_61941_FICHERONOTICIA_21613.pdf