3.7 Manejo de alteraciones cuantitativas en serie leucocitaria y plaquetar Descargar PDF

Pereiro Sánchez, María*; Hernández Sánchez, María Carmen*; Guzmán Fernández, María Rebeca*

*Servicio de Hematología

LINFOPENIA

· Recuento de linfocitos: < 1x 109//L

· > 80% de los linfocitos normales son linfocitos T, de los cuales 2/3 son CD4+, por lo que son los que normalmente descienden.

· Hallazgo común en los pacientes hospitalizados.

· En un 25% de los casos no se encuentra causa definitiva.

Causas:

S. de inmunodeficiencia SIDA, Linfocitopenia CD4+ idiopática(VIH-)
Infecciones TBC miliar, Neumonía, sepsis
Destrucción linfocitaria Corticoterapia, quimioterapia, radioterapia, otros inmunosupresores, S. Cushing, PUVA
E. autoinmunes LES, A. Reumatoide
Alteración de linfopoyesis A. aplásica, alcoholismo, postrasplante, Deficiencia de zinc
Situaciones de estrés agudo Cirugía, quemaduras, convulsiones, infartos, congelación, diálisis
Pérdidas linfocitarias E.de Whipple, celíaca, I. Cardiaca derecha, linfangiectasia intestinal, obstrucción linfática, plaquetaféresis
Neoplasias Enf. de Hodgkin, carcinoma intestinal
Miscelánea Sarcoidosis, I. renal, anorexia nerviosa..
Linfopenias congénitas Agenesia reticular, inmunodeficiencia combinada severa, inmunodeficiencia variable común, agammaglobulinemia ligada al sexo, S de Wiskott-Aldrich, ataxia telangiectasia, S. de Di George


Algoritmo de estudio de la linfopenia


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LINFOCITOSIS

· Recuento de linfocitos: > 4x109/L. En RN y niños pequeños puede ser normal hasta 8x109/L.

· Frecuentemente, la linfocitosis en adultos mayores, si es mantenida, se debe, a cuadros linfoproliferativos y en jóvenes, se debe, a cuadros virales, frecuentemente mononucleósicos.

Causas:

Reactivas
Linfocitosis Agudas Linfocitosis de estrés: IAM, IC, shock séptico, cirugía mayor, traumatismos, status epiléptico, crisis drepanocítica, reacciones de hipersensibilidad
Fármacos: hidantoínas, penicilinas, fenotiazidas, ac.paraaminosalicílico, fenilbutazona
Linfocitosis crónicas Otras: Inflamación crónica, E. autoinmunes, tumores sólidos, tabaquismo, timoma, linfocitosis B policlonal persistente1 sarcoidosis, hipoesplenia (funcional y anatómica)
S. mononucleósicos VEB, CMV, VVZ, toxoplasma gondii, primoinfección por VIH, HVH tipo 6, rubeola, hepatitis
Infec. bacterianas subagudas/crónicas Brucelosis, tuberculosis, sífilis
Otras infecciones Tos ferina, rickettsiosis
S. linfoproliferativos: De células B, de células T y de NK

1Suele darse en mujeres jóvenes, fumadoras y se acompaña de gammapatía policlonal IgM.

Algoritmo de estudio de la linfocitosis

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1La linfocitosis puede ser clasificada en policlonal o monoclonal. Las monoclonales generalmente reflejan una enfermedad proliferativa, en la cual el número de linfocitos esta aumentado a causa de un defecto intrínseco de la población linfoide. La linfocitosis policlonal es habitualmente secundaria a un proceso inflamatorio o infeccioso
2Morfología del frotis de S.P
Linfocitos :-Atípicos(S. mononucleosicos) -Grandes granulares (LLGG) -Hendidos (Linfoma folicular y linfoma de células del manto) -Pequeños con cromatina en grumos(LLC) -Con nucléolos prominentes (Leucemia prolinfocítica) -Con prolongaciones citoplasmáticas (tricoleucemia, leucemia esplénico con linfocitos vellosos) -Con nucleo bilobulado (linfocitosis B policlonal)

Células: -Células linfoplasmatocitarias(MW) -Células plasmáticas(MM, leucemia de células plasmáticas) -Células blásticas (leucemia aguda, S mielodisplásico, Linfoma del Manto)
3Poblaciones linfocitarias: Identificar la población aumentada, que guiará el estudio inmunofenotípico posterior. Proporciones normales de los linfocitos circulantes:
-Células B (CD19+): 10-20%; Células NK (CD3-CD56+ o CD3-CD16+): 5-10%; Celulas T (CD3+) 60-80%: T colaboradores(CD4+):60-70% y T supresores(CD8+):30-40%

En la mayoría de los S. mononucleósicos suele haber un predominio de linfocitos T CD8+, mientras que la mayoría de los linfoproliferativos crónicos son de origen B
4AMO/BMO: Diagnóstico y estadiaje de leucemias y linfomas. Biopsia ganglionar: Dx de linfomas Reordenamiento del gen de la cadena pesada Ig H: Monoclonidad de las células B, Reordenamiento del gen del receptor de la celula T: Monoclonidad de las células T
Citogenética: Alteraciones cromosómicas específicas de algunos síndromes linfoproliferativos
5Se debe tener en cuenta la linfocitosis monoclonal benigna (linfocitosis monoclonal no leucémica o de significado incierto). Asintomática.

NEUTROPENIA

Se define como cifra absoluta de neutrófilos en sangre periférica < 1,8x109/L y en niños, hasta los 10 años, recuento < 1,5 x109/L. Si es < 1,2 x109/L requiere estudio.

Grados:

  • Neutropenia leve: 1-1,8 x109 /L
  • Neutropenia moderada: 0.5-1 x109 /L
  • Neutropenia severa: menos de < 0.5 x109 /L

-La neutropenia constituye un factor de riesgo demostrado para la infección, que depende de su intensidad y duración

-Si la neutropenia es moderada, en ausencia de otros síntomas, repetir el hemograma 1 o 2 semanas antes de realizar un estudio más extenso, pues es frecuente la normalización espontánea. Los hemogramas repetidos contribuyen a distinguir la neutropenia transitoria, cíclica y la crónica.

Causas:

Medicamentos
Quimioterapia por efecto tóxico medular directo, agentes antiinflamatorios (importante con metamizol)
, anticomiciales, antifungicos, fenotiazinas, antibióticos, fármacos cardiovasculares, antitiroideos, antipalúdicos…
Infecciones virales: Influenza, hepatitis, mononucleosis, VIH, fiebre amarilla, parvovirus, rubeola, enf. de Kawasaki…
Infecciones bacterianas: Sepsis por Gram-, neumococo, brucelosis, tuberculosis, fiebre tifoidea, ricketsiosis
Otras infecciones fungicas o protozoarias:Leishmaniasis, paludismo
Irradiacion :Si afecta especialmente pelvis o columna vertebral.
Autoinmune: Causa más frecuente en la infancia. Característica la presencia de Ac contra Ag de neutrófilos. Aislada o en el contexto de LES, AR, eslerodermia, hipertiroidismo
Enfermedades de la médula ósea: Generalmente asociado a afectación de otras series hematopoyéticas: Anemia aplásica, leucemias agudas, SMD, leucemia de linfocitos grandes granulares..
Otras causas:Defectos nutricionales (B12, acido fólico, cobre), Anemia megaloblástica, neutropenia cíclica, hiperesplenismo (normalmente asocia anemia y trombopenia)
Causas congénitas


Algoritmo de estudio de la neutropenia

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PRIMERAS MEDIDAS A TOMAR ANTE UNA NEUTROPENIA

  • dependerá de la causa responsable
  • lo más importante es el tratamiento de las complicaciones
  • Medidas generales:
    • Si el agente responsable es un fármaco: suspender de forma inmediata
    • Tratamiento de la enfermedad de base si la causa es reversible
    • Si infección o neutropenia grave de comienzo agudo: hospitalización y estudio inmediato
    • No se recomienda el uso sistemático de profilaxis antibiótica1
    • Valorar el uso de G-CSF (no de entrada, individualizar)2
    • Vigilar la aparición de FIEBRE3: introducción de antibioterapia

1,2,3 Ver capítulo de neutropenia febril

NEUTROFILIA

  • Recuento de neutrófilos: >7,5 x 109/L. Valores superiores a 10 x 109/L requieren un estudio diagnóstico como manifestación de un estado patológico.
  • Como signo de una alteración sistémica, la neutrofilia no requiere un tratamiento específico, sino que dependerá del trastorno subyacente.

Causas:

Neutrofilias secundarias
Infecciones Causa más frecuente, y en más del 80% de los casos va acompañada de fiebre. La leucocitosis moderada con desviación izquierda es un hallazgo habitual en las infecciones bacterianas, sobre todo en las bacterianas También en otras infecciones: micobacterias, virus rickettsias, hongos, parásitos
Metabolopatías Cetoacidosis diabética, S de Cushing, crisis tirotóxica, fallo renal agudo
Inflamación aguda/crónica Gota, fiebre reumática, fiebre mediterránea familiar, artritis reumatoide, colitis ulcerosa, esclerodermia, PAN, urticaria familiar Las alteraciones inflamatorias crónicas cursan con leucocitosis leve acompañada de monocitosis.
Estrés Ejercicio físico, postoperatorio, parto, hemorragia aguda, taquicardia paroxística, infarto de miocardio (por reducción de la marginalización) Daño tisular por trauma, quemadura, convulsiones, cirugía, necrosis hepática y pancreatitis aguda, isquemia
Neoplasias Algunos tumores sólidos: pulmonar, gástrico, renal.Otros: Hodgkin, melanoma, sarcoma. Posibilidad de ciertas neoplasias de infiltración directa de medula ósea.
Fármacos Glucocorticoides, litio (por aumento en la producción) ß-estimulantes, catecolaminas, heparina, G-CSF, GM-CSF
Otras Eclampsia, tabaquismo, rebote postneutropenia tras agranulocitosis, tras transplante de células stem, tras anemia megaloblástica.
Neutrofilias primarias (sin enfermedad asociada)
SMPC:
LMC (Leucemia mieloide crónica): leucocitosis muy variable, con formas inmaduras incluyendo promielocitos y blastos con incrementos variables de las restantes series hematopoyéticas. Estudio molecular: bcr-abl (+) Otros SMPC cromosoma Ph1(-)
Otras: neutrofilia hereditaria, neutrofilia crónica idiopática, leucemia neutrofilica crónica

Algoritmo diagnostico en la neutrofilia

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1Frotis S.P: mielemia con blastos y basofilia y Citogenética: t (9,22) bcl-abl +

EOSINOFILIA:

Recuento de eosinófilos >500 x 109/L de forma mantenida

Causas:

E. de etiología alérgica Asma bronquial, dermatitis atópica, reacciones alérgicas a fármacos
Infec. parasitaria Ascariadis, Toxacara canis, Filariasis (Loa loa), Strongyloides, Schistosomiasis, Echinococcus
Vasculitis y causas autoinmunes Enf. Churg Strauss, granulomatosis de Wegener, sarcoidosis, Enf. inflamatoria intestinal
Tóxicos Fármacos y otras terapias
S. linfoproliferativos Linfoma linfoblástico T, linfoma de Hodgkin, leucemia-linfoma T del adulto
S. eosinofílicos de un órgano Neumonía eosinofílica, gastroenteritis eosinofílica
S. hipereosinofílicos -Neoplasias mieloproliferativas: sdme hipereosinofílico(SHE) y leucemia eosinofílica crónica(LEC)
-Otros (SHE asociado a reordenamiento FILP1L1/PDGFR)

Algoritmo diagnostico en la eosinofilia

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TROMBOPENIA

Recuento por debajo de 150 x 109 /L. Son motivo de estudio si están por debajo de 100 x 109/L. Clínicamente relevante si son < 70 x 109 /L

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ANAMNESIS
Edad La PTI aguda es típica de niños. La PTI crónica es de adultos
Sexo Mujer gestante: 7% trombopenia gestacional. Considerar también PTT, CID secundaria a endometriosis, embolismo de líquido amniótico, preeclamsia
Manifestaciones Frecuencia, localización y duración de las diátesis. No olvidar en mujeres las hipermenorreas y meno-metrorragias.
En contexto de trombosis: SAFP, heparina, HPXN o CID asociada a neoplasia
Forma de comienzo y presentación El comienzo agudo suele ser típico de PTI o de trombopenia por fármacos. Crónico: Como las PTI. Recidivante: Considerar la toma de aguas con quinina
Fármacos y tóxicos Heparina, quinina, quinidina, carbamacepina, sulfamidas, tiazidas, sales de oro, pirazolonas, fenitoina, antagonistas de GPIIb-IIIa, alcohol
Virasis/vacunas En niños con PTA es frecuente el antecedente de virasis. Considerar CMV, VIH, HCV etc
Hª familiar No olvidar abortos o consanguinidad. No olvidar las macrotrombocitemias constitucionales: mediterranea y otras
EXPLORACIÓN FÍSICA
Buscar signos cutáneos, sin olvidar mucosas. Explorar adenopatías y organomegalias.
La esplenomegalia va en contra de la PTI
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Pruebas de coagulación, frotis, autoinmunidad, función tiroidea, serología viral y otras como detección de Ig G asociado a plaquetas (su negatividad no excluye el diagnóstico de PTI) y Test de Coombs Directo. Ecografía abdominal (hiperesplenismo). Médula ósea: no siempre necesaria
Recordatorio de interés

  • Los contadores automáticos excluyen del recuento las plaquetas grandes y los agregados.
  • El frotis nos permite descartar las pseudotrombopenias por EDTA o por crioaglutininas , las macrotrombocitopenias o la presencia de esquistocitos que nos pueden orientar hacia la PTT. Así mismo nos permite ver la morfología del resto de células y sospechar si puede tratarse de un síndrome mielodisplásico
  • Recordad la existencia de trombocitopenias constitucionales que suelen presentarse con plaquetas muy grandes, sin clínica hemorrágica y con más de un miembro de la familia afectado
  • Es muy importante valorar el riesgo hemorrágico desde el primer momento, incluso antes de conocer la etiología
  • La causa más común de trombocitopenia es la Púrpura Trombocitopénica Idiopática Autoinmune (PTI/PTA). Su diagnóstico es clínico y de exclusión. No es necesario el estudio de médula ósea en los casos típicos y de menos de 60 años, pero sí se realizará en pacientes mayores para descartar mielodisplasia y antes de la esplenectomía
  • En la trombopenia gestacional los recuentos no suele ser inferiores a 80 x 109/L, es un diagnóstico de exclusión, no da problemas hemorrágicos, se suele presenta en el tercer trimestre del embarazo y es recurrente en cada nuevo embarazo. Si la trombopenia aparece en el primer trimestre y es menor de 50 x 109/L y hay historia previa de trombopenia hay que pensar en que se trata de una enfermedad autoinmune como el LES o una PTI (5% de las trombopenias del embarazo) En el segundo y tercer trimestre hay que valorar si existe proteinuria /HTA ya que en ese caso se puede tratar de una preclampsia o si se asocia además a hemólisis y elevación de enzimas hepáticos será un HELLP. En ambos casos, no se registraran alteraciones de las pruebas de coagulación. Si éstas están alteradas deberemos pensar que se trata de una CID
  • La trombopenia inducida por heparina que se origina antes del 3er día de su administración (TIH tipo I) se resuelve espontáneamente, pero la que se origina al 5ª día (TIH tipo II) cursa con fenómenos trombóticos y no se resuelve si no se suspende la heparina

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TROMBOCITOSIS

Recuento de plaquetas por encima del valor máximo de la normalidad, más de 450 x 109/L. Ante toda trombocitosis debe descartarse que se trate de pseudotrombocitosis por:

  • Artefactos
  • Hematíes microcíticos o fragmentos
  • Crioglobulinemia

Existen trombocitosis agudas y transitorias que duran de minutos a horas como las debidas a Epinefrina o al ejercicio físico, o que duran horas o unos días como las secundarias a hemorragia aguda, recuperación postinfección aguda o rebote (postinmune, postquimioterapia con metotrexate, Vinca, postalcohol o postmegaloblástica)

El interés desde el punto de vista hematológico radica en aquellas que son mantenidas, de duración persistente o potencialmente indefinidas

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Recordatorio de interés

  • Las trombocitosis secundarias también pueden ser millonarias
  • Las trombocitosis secundarias no suelen asociarse a fenómenos trombóticos, sin embargo es una cuestión discutida. Se debe valorar el riesgo individualizado: si el paciente tiene una enfermedad hematopoyética que presenta rasgos protrombótico, presenta lesiones arteriales preexistentes, inmovilidad prolongada o trombofilia hereditaria, el riesgo trombótico es elevado y deberán tomarse medidas preventivas
  • Las trombocitosis primarias por Síndrome Mieloproliferativo Crónico (SMPC) suelen ser millonarias. Es el SMPC más frecuente en nuestro medio. Sólo un 10-20% son pacientes menores de 40 años. En general son mayores de 60 y en el 50% se detectan de forma fortuita. Su clínica es más frecuente que se presente como trombosis y sólo un 15% como hemorragia. Con frecuencia los fenómenos microvasculares originan eritromelalgia que suele responder al tratamiento con bajas dosis de AAS
  • No todas las trombocitosis primarias se deben a SMPC. También puede deberse a Síndrome mielodisplásico (Anemia Sideroblástica, Síndrome 5 q-)
  • Un alto porcentaje de Trombocitemias Esenciales (TE) presentan la mutación JAK2V617F. Esta mutación está presente en la mayoría de los pacientes con Policitemia Vera, y en el 50-60% de los pacientes con TE y con mielofibrosis primaria.
  • La presencia de JAK2V617F es de gran ayuda diagnóstica para TE, pero su negatividad no excluye el diagnóstico. Cuando está presente la mutación JAK2V617F (u otro marcador de clonalidad en cariotipo) la cantidad de investigaciones clínicas para excluir una trombocitosis secundaria queda reducida. (Clasificación Neoplasias Mieloproliferativas OMS, 2008 )

Bibliografia:

· Pujo-Moix N (ed). Trombocitopenias. 2ª Ed. Madrid: Hancourt, 2002

· Provan D, Singer Ch, Baglin T, Dokal I. (eds.) Manual Oxford de Hematologia Clínica. 3ª Ed. Madrid: Grupo Aula Médica, 2010

· Sanz Miguel A. Carreras E (eds.). Manual práctico de Hematología Clínica. 3ª Ed. Barcelona: Antares, 2008

· Sans-Sabrafen J, Besses Raebel C, Vivens-Corrons V (eds.). Hematología Clínica. 5ª Ed. Madrid: Elsevier, 2006