26.2 Vértigo y mareo Descargar PDF
Miranda Jorge, Carmen*; Castro Millos, Angela*; García Calleja, José María*
*Servicio de Otorrinolaringología

VÉRTIGO

El vértigo es un síntoma muy frecuente en un Servicio de Urgencias, en ocasiones de difícil manejo, ya que es un cuadro que cursa con gran ansiedad por parte del paciente, lo que dificulta mucho la realización de una correcta anamnesis.

Aproximadamente el 40% de pacientes que acuden a urgencias por mareo tiene disfunción vestibular, el 15% alteraciones a nivel del tallo cerebral, el 15% desórdenes psiquiátricos y el 25% tiene presíncopes o trastornos del equilibrio.

El vértigo de características periféricas es el ocasionado por la disfunción en el laberinto posterior y/o el VIII p craneal, hasta su entrada en los núcleos vestibulares, mientras que el vértigo central es el ocasionado por la disfunción debida a lesiones nucleares o a sus conexiones centrales.

Vértigo Trastorno del equilibrio, sensación subjetiva de desplazamiento del propio paciente o del entorno.
Mareo Trastorno del equilibrio no relacionado con el sistema vestibular
Desequilibrio Pérdida del control postural en bipedestación
Presíncope Episodios bruscos de corta duración de confusión y sensación de caída intermitente, sin perder el conocimiento
Síncope Pérdida de conciencia y del tono postural que se recupera de forma rápida, suele estar precedido de malestar, visión borrosa, naúseas, sudoración profusa e intensa palidez
Tabla I

Para correcto enfoque diagnóstico: ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA Y OTONEUROLÓGICA.

A) Anamnesis:

Debemos realizar una anamnesis lo más exhaustiva posible para poder realizar un enfoque diagnóstico, poniendo especial interés en la duración de las crisis y en la existencia de factores desencadenantes.

Antec. médicos generales HTA, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, migraña, TCE, enf infecciosas, policitemia, enfermedades endocrinológicas patología psiquiátrica, y toma de fármacos)
Antec. otológicos otorreas, colesteatoma, historia de Enf de Meniere, vértigos posicionales previos
Antec. centrales ACV, AIT,Insuf vértebro-basilar, demencia
Antec. familiares trastornos degenerativos hereditarios, o familiares como degeneración espino-cerebelosa.

Duración de las crisis de Vértigo

Segundos VPPB. Fístula perilinfática. Presíncope
Minutos Migraña. Isquemia laberíntica transitoria. Insuficiencia Vertebro basilar.
Horas Con hipoacusia: Meniere Con o sin hipoacusia: alteración autoinmune Sin hipoacusia: Vestibulopatía recurrente
Días Con hipoacusia: Laberintitis Sin hipoacusia: Neuronitis vestibular
Variable Vértigo asociado a Migraña. Ansiedad

Características del episodio vertiginoso periférico

Inicio Brusco, breve y acompañarse de abundantes síntomas vegetativos, predominantemente vómitos. Se suelen desencadenar con el movimiento. Los vértigos centrales no guardan relación con la postura, el inicio suele ser más lento y habitualmente de mayor duración y los vómitos están menos presentes
Intensidad Síntomas son intermitentes, si es continua se debe descartar existencia de trastorno del SNC. Como regla general, los síntomas que se prolongan más allá de 24 horas suele indicar su origen central
Circunstancias en qué se desencadenan Preguntar siempre antecedentes personales de enfermedad, lesión cefálica o cervical, actividad inusual (barotrauma), stress
Alivio y empeoramiento de la sintomatología Incremento del vértigo con el cambio postural es característico de todos los trastornos del sistema vestibular (centrales y periféricos), si sólo se presentan en determinadas posiciones se debe sospechar vértigo posicional paroxístico benigno. Los síntomas que aumentan con el ejercicio puede indicar problemas cardíacos, pulmonares, aunque el esfuerzo puede activar síntomas relacionados con una enf, desmielinizante. Si la sintomatología disminuye con el ejercicio físico sospecha de componente psicológico
Sintomatología auditiva acompañante Esencial averiguar si hay hipoacusia, plenitud aural, presión o dolor, acúfenos, reclutamiento (percepción de que el sonido es anormalmente intenso) o diploacusia (distorsión del tono) como fenómenos coexistentes
Sintomatología neurológica acompañante Dificultad para deglutir, diplopia, problemas con los movimientos oculares, parálisis facial, deterioro del habla, debilidad en las extremidades


B) Exploración física:


  1. valorar el estado del paciente (encamado, incapacitado, deambulante, etc.).
  2. Tomar el pulso, tensión arterial, auscultación cardio-pulmonar y arterial. Valorar posible asimetría en los valores de la tensión arterial, cambios ortoestáticos de la presión arterial, irregularidades cardíacas, soplos vasculares a nivel cervical.
  3. Realizar otoscopia; exploración auditiva mediante diapasones (Weber y Rinne); exploración del reflejo óculo-motor mediante la valoración del nistagmus espontáneo; exploración reflejos vestíbulos-espinales y del equilibrio corporal (índices, marcha, maniobra de Unterberger; Romberg y Dix-Hallpike.

    NOTA: La presencia del nistagmus espontáneo no es un signo constante en la patología vestibular periférica (sólo se observa en un 40% de las crisis agudas), pero su exploración es imprescindible, pues en ausencia de ingesta de barbitúricos, alcohol o sedantes en las 72 horas previas, es siempre patológica.

    El nistagmus espontáneo periférico es unidireccional (horizontal u horizontorrotatorio), aumenta al mirar al lado al que bate; aumenta con las gafas de Frenzel, armónico en ambos ojos, muestra latencia y es agotable.

    El nistagmus espontáneo central es vertical u horizontal puro, sin relación con el componente rápido, no aumenta con las gafas de Frenzel, puede se distinto en cada ojo, no muestra latencia y no es fatigable

  4. Exploración neurológica. Nivel de conciencia; pares craneales (descartar origen central, se deben explorar en su totalidad); motilidad (debilidad focal o difusa, hiperreflexia); sensibilidad (neuropatía periférica, déficit de vitamina B); función cerebelosa (dismetrías, hipotonía y disdiadococinesia); RCP bilateral y ROT.
  5. Exploraciones complementarias de mayor rendimiento: glucemia; EKG y técnicas de imagen (en ocasiones de duda de patología intracraneal).

Diferencias entre vértigo central y periférico


Vértigo periférico Vértigo central
Inicio Paroxístico Progresivo
Intensidad +++ +
Duración Breve Mantenida
Giro de objetos Rotatorio, bien definido Mal definido
Manifestac. vegetativas +++ +
Influenciado x postura No
Otras manifestaciones Cocleares: acúfenos, hipoacusia. Neurológicas: diplopia, disartria, ataxia, paresia.
S. Vestibular. Completo: nistagmus, Romberg, Barany, marcha en estrella. Armónico: nistagmus hacia el lado sano. Barany y Romberg hacia el lado enfermo. Proporcionado. Incompleto: a veces Romberg. Disarmónico: Barany con desviación de los índices por separado o se desvía uno solo. Desproporcionado.
Nistagmus. Horizontal y rotatorio (mixto). Proporcionado. Armónico (hacia el lado sano). Tiene latencia de segundos. Fatigabilidad. Desaparece con la fijación de la mirada. Multidireccional puro. Desproporcionado. Disarmónico. No latencia. No se agota. No desaparece con la fijación.




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  1. Mareo con sensación de vértigo.
  2. Inestabilidad y desequilibrio variable.
  3. Cortejo vegetativo (naúseas, vómitos, sudoración,).
  4. Nistagmus espontáneo horizonte-rotatorio que se inhibe con la fijación de la mirada.
  5. Romberg y Barany lateralizados al lado contrario al que bate el nistagmus.
  6. Comienzo brusco y corta evolución (no más de 2-3 semanas).
  7. Crisis de duración de segundos a horas, menor de 30 minutos generalmente.
  8. Ausencia de pérdida de conciencia, cefalea, visión borrosa, etc.
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Tratamiento

1- Tranquilizar al paciente, la intensidad no marca la gravedad de la causa que lo produce.

2- Situar al paciente en condiciones adecuadas de reposo, silencio y oscuridad, Preferentemente en decúbito lateral.

3- Decisión de ingresar o no unas horas en observación, si la patología del episodio es periférica, el ingreso depende exclusivamente del estado clínico del paciente. A menudo los pacientes que viene andando se marchan por su propio pie.

4- El tratamiento urgente del vértigo va dirigido a paliar la clínica, lo más molesto para el paciente suele ser el trastorno vegetativo.

5- Tratamiento farmacológico actual, fundamentalmente empírico, una pauta de tratamiento puede ser asociar metoclopramida, tietilpiperazina y/o diazepán.

Metoclopramida 1 ampolla de 10 mg im o iv c/ 8-12 horas, si náuseas/vómitos
Tietilpiperazina 1 supositorio c/ 8-12 horas según la intensidad
Diazepán 1 ampolla de 5-10 mg im o iv en goteo lento de suero glucosado, a pasar en 30 min o de forma im c/ 12-24 h, preferentemente por la noche
Sulpiride 1 ampolla de 100 mg im o iv c/ 8-12 horas

Los sedantes vestibulares (tietilpiperazina, sulpiride y diazepán) se deben retirar en cuento sea posible, por ejemplo al 2º o 3º día. Se puede mantener el antiemético si fuera necesario. La asociación de sueroterapia puede ser muy útil en casos de gran componente vegetativo.

6- Tratamiento rehabilitador: terapia física. Se debe iniciar lo antes posible, insistiendo que es posiblemente más importante que el tto médico, una vez superada la fase aguda. Durante la rehabilitación vestibular, puede ser útil asociar sedantes vestibulares leves (betahistina, 8-16 mg cada 8 horas); vasodilatadores (nimodipino, 30 mg cada 8 horas) o miorrelajantes (tetrazepam, 25-50 mg cada 8 horas), durante un período prolongado (15-30 días).

7- Se debe intentar tratar al paciente con vértigo periférico de forma ambulatoria, una pauta correcta de tratamiento ambulatorio podría ser asociar metoclopramida, tietilpiperazina, sulpiride y /o diazepán, por vía oral.

Conclusiones:

- Valorar en todo momento la posibilidad de que no se trate de un vértigo o de que éste no sea de causa periférica.

- La mayoría de los vértigos periféricos precisan un tratamiento ambulatorio, médico y rehabilitador, que puede ser controlado por el médico de Atención Primaria.

- Se deberá remitir y citar al paciente en consulta externa de ORL:

  • vértigo asociado a otros síntomas otológicos (hipoacusia, otorrea, acúfenos, etc.,)
  • sospecha fundada de un cuadro de vértigo definido (vértigo posicional, neuronitis, Meniere,etc,)
  • vértigo con mala respuesta al tratamiento o que acude sucesivas veces

- Un vértigo de origen periférico puede ser incapacitante y tremendamente molesto para el paciente, pero no supondrá un riesgo vital, y además su pronóstico no empeorará por retrasar el comienzo del tratamiento.

- Un mareo de origen sincopal o un vértigo de origen central puede ser sólo una manifestación, quizá la primera de un cuadro grave: ictus, hemorragia intracraneal, alteración metabólica.

ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE MAREADO


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Tabla III

Bibliografía:

-Hospital General Universitario “Vall D`Hebrón”.- Manual de Urgencia de ORL, División Iquinosa, Edición Grupo FAES, Barcelona, España, añon1994.

-Departamento de ORL del Hospital Ramón y Cajal. Urgencias en Otorrinolaringología, Barcelona, febrero 1999.

-Manual de Urgencias en Otorrinolaringología, Almirall Prodesfarma 2002. Dr. Manuel Tomás Barberán (Jefe Servicio ORL Palma de Mallorca); Dr. Julio García-Polo Alguacil (Servicio ORL La Paz de Madrid); Dr. Guillermo Til Pérez (Servicio de ORL, Palma de Mallorca).

-“Protocolos en ORL”.Avalado por SEORL. Directores Dr. Guillermo Til Pérez; Dr. Manuel Tomás Barberán (Servicio de ORL Palma de Mallorca), Barcelona 2007.

-“La exploración del paciente con vértigo”. Dra. Ester Mora; Dra. Sara Nieto. Servicio de Urgencias del Hospital del Escorial. Madrid, 2011.

-Tabla I; Tabla II ”La exploración del paciente con vértigo”. Dra. Ester Mora.

-Tabla III “Urgencias en O.R.L, del Departamento O.R.L Hospital Ramón y Cajal. Resto de cuadros resúmenes es autoría de este Servicio de ORL (Dra. Ángela Castro-Millos)