2.5 Estudio del nódulo / masa pulmonar Descargar PDF

Abal Arca, José*; Santalla Martínez, Mariluz*; Corral Rivadulla, Rosa Ana**; Riu Lloveras, Montserrat***

* Servicio de Neumología
** Servicio de Radiología
*** Servicio de Anatomía Patológica

ESTUDIO DEL NÓDULO / MASA PULMONAR

INTRODUCCIÓN

Radiológicamente, un nódulo pulmonar solitario (NPS) es definido como una lesión pulmonar intraparenquimatosa menor de 3 cm de diámetro no asociada con atelectasia o adenopatía, y las lesiones mayores de 3 cm se denominan masa pulmonar. Se detecta un NPS en el 0,2% de las radiografías de tórax (RX) y en más del 90% de los casos es de forma incidental. El número de nódulos detectados casualmente ha aumentado al generalizarse el uso de equipos TC multidetector (TCMD).

La mayoría de los NPS son asintomáticos. La probabilidad de malignidad para nódulos de entre 0,8 y 2 cm es del 18%, y para los mayores de 2 cm es del 50%. Las masas pulmonares, a menudo causan síntomas, y son malignos con más probabilidad. Los nódulos y masas malignos generalmente representan carcinoma broncogénico (CB) primario, aunque las metástasis pulmonares son comunes en pacientes con neoplasias primarias no torácicas y en pacientes con múltiples nódulos.

ETIOLOGÍA

Aunque las causas de NPS pueden incluir muchas condiciones benignas, el CB como una causa de NPS se está incrementando, especialmente en los ancianos, variando del 10 al 70% (tabla I). De las lesiones benignas, el 80% son causadas por granulomas infecciosos, 10% por hamartomas y el restante 10% por otras etiologías.

Tabla I. Etiología de los nódulos y masas pulmonares.

NEOPLASIAS
Malignas
  • Carcinoma primario pulmón
  • Linfoma pulmonar
  • Tumor carcinoide
  • Sarcoma pulmonar
  • Plasmocitoma (primario, secundario)
  • Metástasis solitaria: riñón, colon, mama, ovarios, melanoma, testículo
Benignas
  • Hamartoma, condroma, lipoma, leiomioma, schwanoma, neurofibroma, paraganglioma
  • Otros: amiloide, endometrioma, hematopoyesis extramedular
INFLAMATORIOS
Infecciosos
  • Granulomas (tuberculosis, hongos)
  • Nocardiosis
  • Neumonía redonda
  • Quiste hidatídico, absceso, micetoma
No infecciosos
  • Artritis reumatoide
  • Granulomatosis de Wegener
  • Granulomatosis linfomatoide
  • Pseudotumor inflamatorio
  • Sarcoidosis
  • Silicosis
  • Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO)
  • Impactación mucosa
VASCULARES
  • Malformación arteriovenosa
  • Infarto pulmonar
  • Hematoma
  • Pseudoaneurisma de arteria pulmonar
MALFORMACIONES CONGÉNITAS
  • Quiste broncogénico
  • Atresia bronquial
  • Secuestro pulmonar

EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOLÓGICA

Existen factores clínicos y radiológicos que son útiles en la evaluación del NPS (tabla II). Se cree que las mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de pulmón (CP), por diferencias genéticamente ligadas al sexo en las enzimas relacionadas con la detoxificación de carcinógenos del humo del tabaco. Se ha encontrado relación entre el CP y genes del cromosoma 6q23-25. La incidencia de CP se relaciona con el número de paquetes de cigarrillos/año fumados. La historia de neoplasia pasada o actual incrementa la probabilidad de malignidad en un NPS. En pacientes con melanoma, sarcoma o carcinoma de células renales, el 60% de los NPS representan metástasis y el 24% se deben a CP primario. Fibrosis pulmonar, daño pulmonar por distrés respiratorio, radioterapia y asbestosis son factores que influyen en la probabilidad de malignidad. La infección por VIH aumenta el riesgo de CP a edades más jóvenes.

Tabla II. Variables clínicas predictoras de malignidad.
Edad
Sexo
Hábito tabáquico
Historia de enfermedad neoplásica
Enfermedad pulmonar subyacente
Enfermedades granulomatosas endémicas
Infección por VIH
Antecedentes epidemiológicos
Clínica referida por el paciente

La distinción crítica entre NPS y masas pulmonares es que, la probabilidad de cáncer en las masas pulmonares es bastante alta como para justificar un enfoque diagnóstico y terapéutico diferente ya que más probablemente son malignas. En estos casos, un diagnóstico agresivo y rápida resección, si es factible, generalmente es aconsejable. En caso de NPS, la probabilidad pretest de malignidad determina la estrategia más coste-efectiva para el diagnóstico (Tabla III). La localización del NPS en el pulmón es un predictor independiente de malignidad. Las lesiones malignas son más comunes en el pulmón derecho y en los lóbulos superiores (70% de casos).

Tabla III. Valoración del riesgo de cáncer en pacientes con nódulos pulmonares solitarios (NPS).

Variable Riesgo de cáncer

Bajo Intermedio Alto
Diámetro nódulo (cm) < 1,5 1,5 – 2,2 ≥ 2,3
Edad < 45 45 - 60 > 60
Historia tabaquismo Nunca fumador Fumador activo
(≤ 20 cig/día)
Fumador activo
(>20 cig/día)
Años abandono tabaquismo Nunca fumador
o
abandono > 7 años
Abandono < 7 años Fumador activo
Bordes del nódulo Lisos Lobulados Espiculados

La cuantificación de la densidad/atenuación media de un NPS en la tomografía computarizada de tórax (TC) puede ayudar a diferenciar entre etiología benigna o maligna. Altos valores de atenuación (generalmente > 185 UH) probablemente presentan mayor contenido de calcio y mayor probabilidad de benignidad. Valores menores de 185 UH son considerados como indeterminados.

La TC sin contraste es la mejor técnica para la identificación de calcificaciones dentro del nódulo. Los patrones de calcificación difusa, central o laminar son altamente sugestivos de NPS benigno. Una calcificación condroide (“en palomitas de maiz”) es característica del hamartoma. En un 13% de NPS malignos puede verse un patrón de calcificación puntiforme o excéntrico. La calcificación excéntrica, sin embargo, es inespecífica y se asocia tanto a lesiones benignas como malignas (metástasis de osteosarcoma, condrosarcoma o carcinomas secretores de mucina). La presencia de grasa dentro de un NPS es indicativa de benignidad y virtualmente diagnóstica de hamartoma, pero en raras ocasiones, es detectada en lesiones metastásicas del liposarcoma o carcinoma de células renales. Los nódulos sólidos tienen una probabilidad de malignidad del 7%, los nódulos en vidrio deslustrado (nódulos no sólidos) del 18% y los mixtos o semisólidos del 63%, y cuando son malignos, corresponden a neoplasias más indolentes, la mayoría carcinomas bronquioloalveolares.

El tiempo de duplicación del volumen para tumores broncogénicos malignos es de 20 a 400 días. Si las lesiones son consideradas esféricas, un 30% de incremento en el diámetro representa una duplicación de volumen. Tradicionalmente, la estabilidad de hallazgos en la RX durante dos años se ha considerado un signo de benignidad. La excepción a esta regla son el carcinoma bronquioloalveolar y carcinoide típico con un crecimiento más lento, y las metástasis de osteosarcoma y condrosarcoma que crecen más rápido.

Los márgenes del NPS si son lisos son sugestivos de lesión benigna, aunque un tercio de NPS malignos, especialmente lesiones metastásicas, pueden tener márgenes lisos. Los espiculados son altamente sugestivos de lesión maligna (8 - 94%), y los lobulados, que indican crecimiento desigual de la lesión, son malignos en 80%. Cuando hay broncograma o bronquiolograma aéreo, que se puede manifestar como burbujas aéreas o pseudocavitación en el interior del nódulo, es sugestivo de malignidad y se puede observar en el 55% de los carcinomas bronquioloalveolares. También puede observarse en caso de linfoma pulmonar, sarcoidosis o neumonía redonda.

La cavitación puede existir tanto en nódulos benignos como malignos. Una cavidad de pared gruesa (>15mm) es más característica de lesión maligna, mientras que una cavidad de pared fina (< 4mm) lo es de lesión benigna.

Los fenómenos de angiogénesis en los nódulos malignos los hacen hipercaptantes. Un realce lesional en la TC de 30 UH discrimina entre lesiones benignas y malignas.

La tomografía por emisión de positrones (PET) tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del 77%. Cuando el SUV (standardized uptake value) es mayor de 2,5 (valor umbral establecido) la probabilidad de malignidad es mayor del 90%, y si es negativo del 5%. Son falsos negativos, las lesiones malignas de bajo metabolismo como el carcinoma bronquioloalveolar o el tumor carcinoide, o en estados de hiperglucemia. Son falsos positivos, las condiciones infecciosas o inflamatorias como sarcoidosis, tuberculosis, infecciones micóticas o lesiones vasculíticas (granulomatosis de Wegener).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Cuando la probabilidad del cáncer es baja, el nódulo debería ser monitorizado con TC de alta resolución a intervalos de 3 meses durante el primer año y a intervalos de 6 meses el siguiente año. Cuando la probabilidad de cáncer es alta, la resección quirúrgica está justificada, si el riesgo quirúrgico es aceptable. En pacientes con una probabilidad de cáncer estimada entre 10 y 60%, otras pruebas adicionales están justificadas. Las opciones incluyen el PET, TC con contraste, PAAF torácica, broncoscopia (FB) y ecobroncoscopia (EBUS). Para pacientes con nódulos indeterminados, se aconseja el uso del PET que permite una estratificación del riesgo más precisa. Si el PET es negativo, se justifica una estrategia de seguimiento con TC. Si el PET es positivo, el riesgo quirúrgico puede ser aceptable. En pacientes con relativo alto riesgo de cáncer y sin comorbilidad, la cirugía por videotoracoscopia (VATS) es una opción. En otros casos, puede haber poca diferencia entre las estrategias, en términos de sus relativos riesgos y beneficios. La preferencia del paciente es un factor muy importante, especialmente si la diferencia potencial entre estrategias es probable que sea pequeña (Figura 1).

En caso de sospecha clínico-radiológica de malignidad seguir el algoritmo de la Figura 2. El diagnóstico histológico precoz es crucial para el tratamiento del CB, ya que los tipos histopatológicos se correlacionan con el comportamiento del tumor y su manejo. El diagnóstico puede ser determinado tanto por métodos invasivos como no invasivos. La FB consigue el diagnóstico de las neoplasias endoscópicamente visibles en un alto porcentaje de casos. En las lesiones no visibles o periféricas, esta rentabilidad se reduce hasta el 45 - 70%. La PAAF guiada por TC tiene un rendimiento diagnóstico mayor del 90%, pero está asociado con una tasa de neumotórax del 15 al 30%. El riesgo de neumotórax es 11 veces mayor si el nódulo mide menos de 2 cm, o 4 veces mayor si la distancia de la lesión al espacio pleural es mayor de 20 mm.

Los datos disponibles sugieren que la VATS es más útil en lesiones periféricas y algunas lesiones centrales en el lóbulo inferior, con menor morbilidad y menor estancia hospitalaria, teniendo que ser reconvertida a toracotomía hasta en una cuarta parte de los casos. Si el paciente es subsidiario de cirugía deben realizarse previamente pruebas funcionales respiratorias (PFR) consistentes en espirometría y difusión pulmonar. Si el FEV1 es menor de 2 litros debe realizarse gammagrafía pulmonar de perfusión/ventilación cuantificada para valorar el FEV1 postoperatorio predicho.


Figura 1. Algoritmo diagnóstico del nódulo pulmonar solitario (NPS).

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Figura 2. Algoritmo diagnóstico del nódulo/masa pulmonar sospechoso de malignidad.

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DIAGNOSTICO HISTOLÓGICO E INMUNOHISTOQUÍMICO

CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS (CCP)

Tumor epitelial maligno de células pequeñas (redondas, ovales o fusiformes), escaso citoplasma, cromatina granular, necrosis y abundantes mitosis.

  • Inmunohistoquímica:
    • Expresan: TTF1, AE1-AE3, CD56, Cromogranina y sinaptofisina.
    • No expresan: CD45 (marcador linfoide).

CARCINOMA DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS (CCNP)

1. ADENOCARCINOMA PULMONAR (AC)

Tumor maligno epitelial con diferenciación glandular o producción de mucina.

  • Inmunohistoquímica:
    • Expresan: TTF-1, CK7 y ALK (ALK, AC en no fumadores)
  • Técnica histoquímica: Mucicarnin.

2. CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS / EPIDERMOIDE

Tumor maligno epitelial con producción de queratina por las células tumorales y/o desmosomas intercelulares (“puentes intercelulares”).

  • Inmunohistoquímica:
    • Expresan: p63 y CK 5/6
    • No expresan (o raramente expresan): TTF-1

3. CARCINOMA DE CELULAS GRANDES

No muestran diferenciación glandular ni escamosa. Es un diagnóstico de exclusión. En biopsias bronquiales no es apropiado aplicar el término de Carcinoma de células grandes. (Término recomendado: “CARCINOMA POCO DIFERENCIADO, NO CÉLULA PEQUEÑA O CARCINOMA NO DE CÉLULAS PEQUEÑAS”).

  • Inmunohistoquímica:
    • Pueden expresar: TTF-1, CK7, CK5/6 y P63
    • Si además expresan: CD-56, Cromogranina y sinaptofisina (CARCINOMA NEUROENDOCRINO DE CÉLULA GRANDE).

OTROS TUMORES

1. LINFOMAS

  • Inmunohistoquímica:
    • Expresan: CD45, CD3, CD20, y otros marcadores linfoides B y T.
    • No expresan: AE1-AE3

2. SARCOMAS

  • Inmunohistoquimica:
    • Expresan: Vimentina, Actina, Desmina.
    • No expresan : AE1-AE3

3. TUMORES METATÁSICOS

  • Expresan: PSA, Calretinina, CK20, CDX2, Tiroglobulina, S-100, HMB-45

- CARCINOMA PULMONAR: en las muestras de biopsias el panel inmunohistoquímico óptimo a realizar es:

  • TTF-1, p63, CK7, CK20, CD56, ALK y CK5/6.
  • Técnica histoquímica: Mucicarnin.

Cuando el tejido es limitado: panel inmunohistoquímico reducido:

  • TTF-1, p63, y CK7.

- ESTUDIOS GENÉTICOS: en todos los casos positivos para CCNP, se realizará estudio de mutación EGFR. Se remitirá el bloque en parafina, tras el diagnóstico anatomopatológico de la biopsia, junto con una copia del informe al Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Santiago.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA HEMOPTISIS

Es obligado plantearse tanto la identificación etiológica de la hemoptisis (tabla IV), como la localización anatómica del sangrado. El origen del sangrado procede en un 90% de arterias bronquiales, 5% de arterias pulmonares y 5% de circulación sistémica.

El objetivo principal debe ser la preservación de la permeabilidad de la vía aérea. Una vez asegurada la vía aérea, el proceso diagnóstico y terapéutico debe ser simultáneo (Figura 3).

Tabla IV. Causas de hemoptisis.

Infecciones
  • Pulmonares: bacterias, mycobacterias, virus, hongos y parásitos.
  • Traqueobronquiales.
Anomalías congénitas
  • Agenesia pulmonar
Neoplasias
  • Benignas/malignas
  • Primarias/metastásicas
Diátesis hemorrágica
  • Síndromes de hemorragia pulmonar (S. de Goodpasture, etc.)
Cardiopatías
  • Estenosis mitral
  • Cirugía correctora cardiopatía congénita
Traumatismo
Vasculopatías (circulación pulmonar / bronquial / sistémica)
  • TEP
  • Vasculitis necrotizante
Iatrogenia
  • Biopsia endoscópica
  • Extracción de cuerpo extraño de larga evolución
Inflamación
  • Bronquiectasias
  • Síndrome del lóbulo medio
  • Bullas
  • Cuerpo extraño


Figura 3. Algoritmo diagnóstico de la hemoptisis.

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BIBLIOGRAFÍA

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