2.1 Neumonía extracomunitaria y nosocomial Descargar PDF

Dacal Quintas, Raquel*; Marnotes González, Javier**; Vilaboy Alvite, Eva María***. 

*Servicio de Neumología
** Servicio de Medicina Interna
*** Servicio de Medicina Intensiva

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia y mortalidad

La incidencia anual de NAC es del 5 - 11 por 1.000 de la población adulta. Entre un 1,2 y un 10% de pacientes hospitalizados por NAC precisan ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Etiología

La etiología más frecuente se muestra en la tabla I. La incidencia de infecciones polimicrobinas varía del 5,7 - 13%. En ancianos los más frecuentes son H. influenzae y los episodios debidos a aspiración.En pacientes con EPOC H. influenzae, Moxarella catarrhalis y bacteriemias por neumococo. En personas ingresadas en residencias de tercera edad hay mayor incidencia de neumonía por aspiración, H. influenzae, bacilos gram negativos (BEGN) y S. aureus.

Tabla I. Distribución de las posibles etiologías en la NAC

Microorganismo Comunidad, % Hospital, % UCI, %
Streptococcus pneumoniae 14 25 17
Mycoplasma pneumoniae 16 6
Virus 15 10 4
Chlamydophila pneumoniae 12 3
Legionella spp. 2 3 10
Haemophilus influenzae 1 5 3
Bacilos gramnegativos

5
Staphylococcus aureus

5
No identificados 44 37 41

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En general no existe ninguna característica, signo clínico, o combinación de ellos, que permita deducir una determinada etiología. Sin embargo, diversos datos pueden orientarnos a una determinada infección (tabla II).

Tabla II. Etiología según las manifestaciones clínicas.

Germen Edad Comorbilidad Clínica
S. pneumoniae avanzada EPOC,diabetes, cardiaca, alcohol fiebre alta, dolor torácico
L. pneumophila jóvenes cardiaca, EPOC diarrea, síntomas neurolólogicos, hiponatremia, hipofosfatemia, hematuria
M. pneumoniae jóvenes
tos seca, odinofagia
Virus
cardiaca, EPOC mialgias, artralgias

RADIOLOGÍA TORÁCICA

Un infiltrado en la radiografía de tórax con manifestaciones clínicas compatibles es el patrón oro para el diagnóstico de NAC. La afectación bilateral, o de dos o más lóbulos, la cavitación y el derrame pleural son indicadores de gravedad. No existen signos radiológicos característicos que permitan determinar el microorganismo causal. Puede observarse un empeoramiento radiológico tras el ingreso hospitalario, siendo esto más frecuente en pacientes con infección por Legionella spp., neumonía neumocócica bacteriémica y en ancianos.

EVALUACIÓN INICIAL DE LA GRAVEDAD Y ESCALAS PRONÓSTICAS

Es clave para establecer el tratamiento y la ubicación más apropiados. Las escalas pronósticas más conocidas y útiles son el Pneumonia Severity Index (PSI) y el CURB65 (Tablas III, IV, V y VI)

Tabla III. Clasificación PSI o Escala de Fine.

CLASIFICACIÓN PSI (PNEUMONIA SEVERITY INDEX) o "ESCALA DE FINE"
PARÁMETROS DEMOGRÁFICOS PUNTOS
Hombre (edad) nº años
Mujer (edad) nº años - 10
Procedente de residencia + 10
ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedad neoplásica + 30
Enfermedad hepática + 20
Insuficiencia cardíaca congestiva + 10
Enfermedad cerebrovascular + 10
Enfermedad renal + 10
HALLAZGOS EXPLORATORIOS
Alteración del nivel de conciencia + 20
TA sistólica < 90 mmHg + 20
FC ≥ 125 lpm + 10
FR ≥ 30 rpm + 20
Tª axilar < 35 o > 40 ºC + 15
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
pH arterial < 7,35 + 30
pO2 < 60 mmHg o SatO2 <90% + 10
Urea > 64 mg/dl o creatinina > 1,5 mg/dl + 20
Sodio <130 mEq/l + 20
Glucemia > 250 mg/dl + 10
Hematocrito < 30% + 10
Derrame pleural + 10

Tabla IV. Grupos, mortalidad y destino según PSI.

GRUPOS PSI SEGÚN PUNTUACIÓN
PUNTUACIÓN GRUPO MORTALIDAD DESTINO PROBABLE
< 51 puntos I 0,1 % Domicilio
52-70 II 0,6 % Domicilio (algunos observación 24 horas y reevaluación)
71-90 III 2,8 % Observación o Unidad de corta estancia 24-72 horas y reevaluación
91-130 IV 8,2 % Ingreso (planta o UCI)
> 130 V 29,2 % Ingreso (planta o UCI)

Tabla V. Escala CURB-65.

C Confusión. Desorientación en tiempo, espacio y persona
U Urea plasmática > 44 mg/dl (BUN > 19,6 mg/dl)
R Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm
B TA sistólica < 90 mmHg o TA diastólica ≤ 60 mmHg
65 Edad ≥ 65 años

Se aplica 1 punto por cada elemento presente.

Tabla VI. Puntuación, mortalidad y destino según escala CURB-65.

PUNTUACIÓN MORTALIDAD ESTRATIFICACIÓN
0 0,7 % Posible tratamiento ambulatorio
1 2,1 % Posible tratamiento ambulatorio
2 9,2 % Ingreso (observación, corta estancia o planta)
3 14,5 % Ingreso en planta
4-5 > 40 % Ingreso (considerar UCI)

La American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) han elaborado una nueva escala de gravedad, que incluye 2 criterios mayores y 8 criterios menores (Tabla VII). La presencia de un criterio mayor o al menos tres criterios menores indicará la necesidad de ingreso en UCI o en unidades de alto nivel de monitorización.

Tabla VII. Criterios de ingreso en UCI.

CRITERIOS ATS/IDSA 2007 DE INGRESO EN UCI POR NAC GRAVE
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
Ventilación mecánica invasiva TA sistólica < 90 mmHg (requiere fluidoterapia)
Afectación multilobar ( ≥ 2 lóbulos)
Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm
Shock séptico con necesidad de fármacos vasopresores Confusión/desorientación
Urea ≥45 mg/dl
pO2 / FiO2 ≤ 250
Leucopenia < 4.000 /mm3
Trombocitopenia < 100.000/mm3
Hipotermia (Tª < 36ºC)

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

Solo en un 50% de los casos se logra establecer el diagnóstico etiológico.En la Tabla VIII se resumen las técnicas microbiológicas.

Tabla VIII. Técnicas microbiológicas a efectuar en el paciente con NAC.

Paciente con NAC tratado ambulatoriamente Ninguna técnica diagnóstica, salvo sospecha de patógenos infrecuentes por evidencia epidemiológica
Paciente con NAC que ingresa en el hospital Hemocultivos (aerobios y anaerobio)
Líquido pleural (Gram, cultivos aerobios y anaerobio; valorar la detección de antígeno y/o técnicas de biología molecular)
Detección de antígeno Legionella y neumococo en orina
Esputo de buena calidad (Gram y cultivo)
Aspirado nasofaríngeo si se sospecha virus gripal y está indicado el tratamiento
Paciente con NAC que ingresa en la UCI Hemocultivos (aerobios y anaerobio)
Líquido pleural (Gram, cultivos aerobios y anaerobio; valorar la detección de antígeno y/o técnicas de biología molecular)
Detección de antígeno Legionella y neumococo en orina
Muestra respiratoria (aspirado traqueal (AT), BAL, CTP; según localización y sospecha clínica: Gram y cultivo, valorar detección de antígeno y/o técnicas de biología molecular)
Aspirado nasofaríngeo si se sospecha virus gripal y está indicado el tratamiento
Paciente con NAC que no responden al tratamiento o sospecha clínica y epidemiológica de patógenos infrecuentes Tinción de Ziehl-Neelsen, cultivo micobacterias en muestras respiratorias y líquido pleural (valorar técnicas de biología molecular)
Cultivo micológico y actinomicetales. Tinción de Giemsa, tinción de Kinyoun
Nuevos hemocultivos
Nueva muestra respiratoria invasiva (AT, BAL y/o CTP) para cultivos convencionales y especiales
Serología según sospecha clínica
Técnicas de biología molecular según sospecha clínica (neumococo si la muestra se obtiene después del inicio del tratamiento antibiótico, micobacterias, virus respiratorios)

TRATAMIENTO

Tratamiento antimicrobiano. El tratamiento inicial es empírico (Tabla IX). En España, las resistencias de S. pneumoniae a macrólidos son de un 25%. La administración de un beta-lactámico más un macrólido o una quinolona sola tienen la misma eficacia clínica. La primera dosis de antibiótico debe administrarse en Urgencias, en las primeras 4 – 8 h. Conviene prolongar el tratamiento ante fiebre más de 72h, más de un criterio de inestabilidad clínica, cobertura inicial inadecuada y aparición de complicaciones extrapulmonares, como meningitis y endocarditis.

Tabla IX. Tratamiento antibiótico empírico en la NAC

Tratamiento ambulatorio Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7 días
Amoxicilina o amoxicilina-clavulánico o cefditoren (todos ellos 7 días)+macrólidos (azitromicina 3–5 días o claritromicina 7 días)
Todos por vía oral
Tratamiento cuando se precisa ingreso en una sala de hospitalización Cefalosporinas de 3ª generación (cefotaxima o ceftriaxona) o amoxicilina-clavulánico más un macrólido (azitromicina o claritromicina)
Levofloxacino en monoterapia
Inicio por vía iv (Levofloxacino puede iniciarse vía oral)
Duración del tratamiento 7-10 días
Tratamiento cuando se precisa ingreso en la UCI Cefalosporina no antipseudomónica a dosis altas (ceftriaxona 2 g/24h, cefotaxima 2 g/6–8h) vía iv+macrólido (azitromicina 500 mg/día o claritromicina 500 mg/12h) vía iv
Alternativa:levofloxacino iv (500 mg/12h) en vez de macrólidos
Duración del tratamiento 7–14 días
Sospecha de aspiración Amoxicilina-clavulánico vía iv (amoxicilina 2 g/8h) 14 días o moxifloxacino, ertapenem o clindamicina
Sospecha de infección por P. aeruginosa Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem (imipenem o meropenem) por vía iv+ciprofloxacino por vía iv (400mg/8h) o levofloxacino (500 mg/12h)
o + aminoglucósido en vez de quinolona: tobramicina iv (6 mg/kg/24h) o amikacina iv (15 mg/kg/24h)
Duración del tratamiento 14 días

NAC QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO

Un 10 - 15% de pacientes hospitalizados y un 21% de pacientes ambulatorios presentan una evolución insatisfactoria. Se han descrito dos patrones. El primero, es la neumonía progresiva cuando hay un deterioro clínico con grave insuficiencia respiratoria, necesidad de ventilación mecánica y/ o aparición de shock séptico, que es más frecuente en las primeras 72h. El segundo, se caracteriza por inestabilidad clínica. Las concentraciones séricas de proteína C-reactiva y procalcitonina, a los 3 – 4 días del inicio del tratamiento antibiótico es útil para predecir la respuesta. Si se observa un aumento o una disminución de los valores inferior al 40 – 50% respecto al primer día, la probabilidad de falta de respuesta y/o aparición de complicaciones se incrementa. La etiología de la NAC que no responde (Tabla X), en un 40% es infecciosa, en un 15% no infecciosa, e indeterminada en el resto.

Tabla X. Etiología de la NAC que no responde al tratamiento

INFECCIOSA NO INFECCIOSA
Microorganismos resistentes Neoplasia
Streptococcus pneumoniae Hemorragia pulmonar
Staphylococcus aureus Edema pulmonar
Microorganismos infrecuentes Eosinofilia pulmonar
Pseudomonas aeruginosa Distres respiratorio del adulto
Anaerobios Vasculitis
Mycobacterium tuberculosis Bronquiolitis obliterante idiopática con neumonía en organización
Nocardia spp.
Hongos
Pneumocystis jirovecii
Hantavirus

Se aconseja una reevaluación completa y proceder a la evaluación microbiológica con técnicas no invasivas e invasivas a través del broncoscopio flexible. Se aconseja: beta-lactámico anti-Pseudomonas (cefepime, imipenem, meropenem, piperacilina-tazobactam) asociado a fluoroquinolonas, y valorar macrólido (azitromicina o claritromicina). Si se trata de un paciente institucionalizado o con exposición previa a antibióticos o colonización por S. aureus administrar vancomicina o linezolid. Si hay factores de riesgo de infección por Aspergillus spp como en pacientes con EPOC grave, inmunodeprimidos y/o que reciben corticoides sistémicos, administrar tratamiento antifúngico.

NEUMONIA NOSOCOMIAL NO ASOCIADA A VENTILACION MECANICA (NN)

Se desarrolla tras 48 horas de ingreso en el hospital. Representa el 10 - 20% de las infecciones adquiridas intrahospitalarias, tras las infecciones urinarias (5 - 10 casos /1000 admisiones/año). Tiene una mortalidad global del 33 - 50%.

PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo más importantes se citan en la tabla XI.

Tabla XI. Factores de riesgo para Neumonía Nosocomial (NN).

INTRÍNSECOS EXTRÍNSECOS PARA GERMEN MULTIRRESISTENTE
Uso previo antibióticos Estancia prolongada Tratamiento antibiótico previo
Enf. crónicas subyacentes EPOC Enf. renal crónica Diabetes mellitus Cirugía mayor Ingreso previo (≥ 5 días) en últimos 90 días
Enf. SNC con alteración conciencia Fármacos inmunodepresores Enfermos dializados
Hábitos tóxicos Fármacos sedantes Miembro familiar afecto
Inmunosupresión Nutrición enteral Elevada resistencia antimicrobianos en comunidad

ETIOLOGÍA

Los gérmenes más frecuentemente aislados son: P. aeruginosa y S. aureus. En NN precoz (< 5 días de ingreso) se aislan con más frecuencia S. pneumoniae y H. influenzae, y en las NN tardías (> 5 días de ingreso) los gramnegativos y S. aureus meticilin resistente (SAMR).

DIAGNÓSTICO

Es definida como la presencia de secreciones mucopurulentas asociada a un infiltrado radiológico de nueva aparición con todos o alguno de los siguientes criterios: fiebre, hipoxemia o leucocitosis (tabla XII).

Tabla XII. Diagnóstico de la neumonía nosocomial.

Secrecciones respiratorias esputo (gram y cultivo), AT, broncoscopia
Hemocultivos bacteriemias, sospecha de SAMR
Antigenuria S. pneumoniae, L. pneumophila de rutina, sobre todo en NN precoz
Procalcitonina y PCR no recomendada su determinación sistemática
Punción transtorácica alternativa a métodos no invasivos
Eco/TAC descartar complicaciones
Biopsia pulmonar decisión individualizada

TRATAMIENTO

Ante la sospecha iniciar tratamiento empírico (tabla XII). Debe mantenerse el tratamiento durante 10 días y hasta 14 días en NN tardía. El fracaso terapéutico se observa en 20 -60% de casos y los gérmenes implicados son BEGN y SAMR.

Tabla XII. Tratamiento empírico de la NN.

NEUMONÍA NOSOCOMIAL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Inicio precoz, sin factores de riesgo para germen multirresistente Ceftriaxona (1 g i.v/12 h)
o
Levofloxacino (500 mg/i.v/12 h, 3 días, y continuar con 500 mg/ i.v/ dia)
Inicio tardio, con factores de riesgo para germen multirresistente Cefalosporina antipseudomónica (Ceftazidima 2 g/i.v/8 h; o Cefepime 2 g/i.v/8 h)
o
Carbapenem (Imipenem 500 mg/i.v/6 h; o Meropenem 1 g/i.v/8 h
o
Penicilina antipseudomónica (Piperacilina-tazobactan 4/0,5 g/i.v/6 h)

Asociado a
Quinolona antipseudomónica (Ciprofloxacino 400 mg/i.v/12 h;
o
Levofloxacino 500 mg/i.v/24 h)
o
Aminoglucósido (Amikacina 15 mg/kg/24 h

Asociado a

Linezolid 600 mg/i.v/12 h;
o
Vancomicina 1 g/i.v/12 h

NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILADOR (NAV)

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

En pacientes ingresados en UCI por más de 48 horas y sometidos a sistemas de VM continua durante al menos 24 horas, incluyendo las diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la extubación o retirada de la traqueostomía.

La NAV, es la primera causa de infección adquirida entre los pacientes ingresados en UCI. Su incidencia varía entre 2,1 y 18,6 episodios por 1000 días de VM. La mortalidad global es del 33.7%.

ETIOLOGÍA

Los gérmenes aislados con mayor frecuencia son: S. pneumoniae, Legionella pneumophila, H. influenzae, S. aureus y BEGN como P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. coli y A. baumannii. En el 50 - 60 % de casos no se logra identificar un agente etiológico y en el 2 - 10 % pueden ser polimicrobianas.

FACTORES DE RIESGO

Pueden ser factores de riesgo extrínsecos o intrínsecos (tablas XIII y XIV).


Tabla XIII. Factores de riesgo extrínsecos para NAV.

FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS Relacionados con manejo enfermos en Unidades de Críticos Relacionados con VM y accesorios

Nutrición enteral
Posición decúbito supino
Broncoaspiración
Antiácidos o inhibidores H2
Relajantes musculares
Antibióticos previos
Transporte fuera de la UCI
Sonda nasogástrica
Presencia monitorización de la PIC
Tratamiento barbitúrico
Otoño o invierno
Broncoscopia
Intubación urgente después de traumatismo
Ventilación mecánica
Duración de la VM
Presión de neumotaponamiento < de 20 cm H2O
Reintubación o autoextubación
Cambio de los circuitos de VM en intervalos menores de 48 horas
Traqueostomía
Ausencia de aspiración subglótica
Instrumentalización de vías respiratorias
Cabeza en decúbito supino (< 30º)

Tabla XIV. Factores de riesgo intrínsecos para NAV.

Edad extrema (>65 años) Obesidad
Gravedad de la enfermedad Hipoproteinemia
Enfermedad cardiovascular crónica Corticoterapia e inmunosupresores
Enfermedad respiratoria crónica Alcoholismo
SDRA Tabaquismo
Coma/transtornos de conciencia Enf. caquetizantes (malignas, cirrosis…)
TCE/politraumatismos Infección vías respiratorias bajas
Neurocirugía Broncoaspiración
Grandes quemados Diabetes
FMO. Shock. Acidosis intragástrica Cirugía torácica y de abdomen superior
Cirugía maxilofacial y ORL


DIAGNÓSTICO

Los criterios de sospecha y definitivos se describen en la tabla XV.

Tabla XV. Criterios de sospecha y definitivos de NAV.

CRITERIOS DE SOSPECHA DE NAV A. Presencia de dos de tres criterios mayores

- Fiebre (> 38.2º)
- Secrecciones purulentas
- Infiltrados radiológicos (RX, TAC)


B. Presencia de uno o más criterios menores

- Leucocitosis (> 12.000/mm3)
- Leucopenia (< 4.000/mm3)
- Presencia de formas inmaduras (> 10%)
- Hipoxemia (pO2/FiO2 < 250, en un paciente agudo)
- Aumento > 10% de FiO2, respecto a la previa
- Inestabilidad hemodinámica

CRITERIOS DEFINITIVOS DE NAV A. Criterios radiológicos

- Aparición imagen cavitada en RX o TAC en zona que previamente existía un infiltrado o condensación


B. Criterios microbiológicos

- Aislamiento en AT (>106 ufc) del mismo patógeno aislado en hemocultivos o líquido pleural
- Aislamiento de uno o más patógenos en muestras de vías inferiores (AT> 106; CTP> 103; BAL> 104 ufc)
- Identificación de L. pneumophila mediante técnicas de cultivo o inmunología; serología positiva en orina; incremento serología plasmática al cuádruplo en dos muestras separadas por tres o más semanas
- Aislamiento de patógenos en muestras de biopsia pulmonar o necropsias (> 104 ufc por gr. de tejido)


C. Criterio terapéutico

- Respuesta favorable al tratamiento antibiótico y exclusión de otras causas


D. Criterios histológicos

- Presencia de acúmulos de leucocitos PMN en alvéolos y bronquios terminales de muestras de biopsias pulmonares o necropsia (exudación purulenta, zonas hepatizadas, cavitaciones)

La presencia de criterios de sospecha y uno sólo de los criterios radiológicos, microbiológicos, terapéuticos o histológicos anteriores permite realizar un diagnóstico definitivo de NAV.

TRATAMIENTO

Se basa en la combinación de medidas de soporte vital básico y tratamiento antibiótico (tabla XVI). La duración del tratamiento será 5 - 7 días. Si la afectación es multilobar, existe malnutrición, neumonía necrosante por BEGN o cavitación y presencia de gérmenes multiresistentes, será de 14 - 21 días.

Tabla XVII. Tratamiento empírico de la NAV

NAV de inicio precoz (< 5 días) Ceftriaxona (1 g/12 h) o Cefotaxima (2 g/8 h)
Asociado a
Azitromicina (500 mg/día) o Claritromicina (500 mg/12 h)
o
Levofloxacino (500 mg/12 h, 3 días, resto c/24 h) o Moxifloxacino (400 mg/12 h)
NAV de inicio tardio (> 5 días) Sospecha de P. aeruginosa Cefatzidima (2 g/8 h) o Cefepima (2 g/8 h)
o
Meropenem (500 mg-1 g/8 h) o Imipenem (500 mg/6 h)
o
Piperacilina-tazobactam (4/0,5 g/6 h)
Asociado a
Levofloxacino (500 mg/12 h, 3 días, resto c/24 h) o Amikacina (15 mg/kg/24 h)
Sospecha de SAMR Linezolid (600 mg /12 h) o Vancomicina (1 g/8-12 h)
Sospecha Neumonía necrotizante o absceso pulmonar Amoxicilina-clavulánico (2 g/8 h)
o
Ertapenem (1 g/24 h)
o
Clindamicina (600 mg/6 h)

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