17.3 Sangrado genital Descargar PDF

Couso Cambeiro, Bárbara*; Pato Mosquera, Mónica*; Doval Conde, José Luis*; Varillas Del Río, Carmen*.

*Servicio de Ginecología

Es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Ginecología tanto de forma ambulatoria como de urgencias. Se define como la pérdida hemática procedente del tracto genital (vulva, vagina, cérvix o útero).

El sangrado uterino fisiológico es la menstruación, que ocurre a partir de la menarquia hasta la menopausia, por la descamación del endometrio tras la deprivación hormonal. Sus características son:

  • Periodicidad: entre 24 y 38 días,
  • Volumen: 5-80 ml/ciclo,
  • Duración: 4.5-8 días.

Los sangrados uterinos anormales por exceso, son alteraciones en el patrón de sangrado del ciclo menstrual, que pasan a ser de mayor intensidad, duración y/o frecuencia (acíclicos). La mayoría son benignos, pero siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de neoplasia en el diagnóstico diferencial. Es importante distinguir entre los sangrados que ocurren en edad reproductiva y aquéllos que suceden después de la menopausia.

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) propone la siguiente clasificación terminológica:

  • Alteraciones de la regularidad,
  • Alteraciones de la cantidad,
  • Alteraciones de la duración,
  • Sangrado irregular no menstrual,
  • Sangrado fuera de la edad reproductiva.

ETIOPATOGENIA:

ORGÁNICAS
LOCALES (del aparato reproductor) Gestación y sus complicaciones (aborto, embarazo ectópico…)

Patología maligna y premaligna (neo de vulva, cérvix, endometrio, hiperplasias…)

Patología no maligna (pólipos, miomas, prolapsos, infecciones…)

Atrofia genital

Traumático o cuerpos extraños
SISTÉMICAS Endocrinopatías (patología tiroidea, obesidad…)

Hematológicas (alteraciones de la coagulación…)

Hepáticas

Renales

Cambios de peso corporal
YATRÓGENAS Medicamentos (tratamientos hormonales, anticoagulantes…)

DIU (dispositivo intrauterino)

FUNCIONALES O HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (HUD)
Sangrado excesivo de origen uterino sin enfermedad anatómica demostrable, complicación de embarazo o enfermedad sistémica. Es la forma más frecuente, por alteración del ciclo hormonal normal. Se clasifican clínicamente en:
Anovulatorias
Son las más frecuentes (90%), típicas de mujeres en los extremos de la edad reproductiva (adolescentes y premenopáusicas)
Ovulatorias
10 %, en mujeres entre los 20 y 35 años

DIAGNÓSTICO Y CONDUCTA A SEGUIR:

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TRATAMIENTO:

Influyen factores como la edad de la paciente, el tratamiento con anticoncepción hormonal, el número de episodios (primer episodio o recurrentes), la asociación con otros síntomas como dismenorrea, etc.

TRATAMIENTO NO HORMONAL
De elección en pacientes con menorragias, ciclos ovulatorios, sin patología orgánica. No interfiere con el deseo genésico.

Pauta Observaciones
Antifibrinolíticos Ácido tranexámico 1g/6-8h, 3-5 primeros días Tratamiento de primera línea más eficaz.
AINES Ácido mefenámico, naproxeno, ibuprofeno: 500mg/8h, 3-5 primeros días No diferencias entre ellos. Mejoran dismenorrea.


TRATAMIENTO HORMONAL
Indicado en cualquier HUD y algunos casos de patología orgánica (enfermedad sistémica, útero miomatoso…), tanto para el tratamiento de la hemorragia aguda como para prevenir recurrencias, sobre todo si se desea anticoncepción.

Tto hemorragia aguda Tto mantenimiento Observaciones
Anticonceptivos hormonales orales combinados (estrógenos + progestágenos) Descenso progresivo de dosis (varias pautas): -1/8h, 3 días (+ antiemét) -1/12 h, 3 días -1/24 h, hasta completar 21 días -1/24 h durante 21 días Mantener al menos 3 ciclos Comenzar primer día del sangrado por deprivación después del tratamiento agudo Se suele utilizar AHO monofásico de dosis baja (30 mcg EE) Tratamiento ideal en mujeres jóvenes que deseen anticoncepción. Se debe tener en cuenta la edad, el hábito tabáquico y los factores de riesgo cardiovascular Para el tratamiento crónico los resultados son similares con parches transdérmicos y anillos vaginales
Estro-progestágenos (no anticonceptivos)
1/24 h durante 21 ó 28 días Indicados en mujeres perimenopáusicas con sangrados moderados Alivian la sintomatología climatérica
Gestágenos Orales No se recomiendan Norestisterona (NET): 15 mg/día del día 5 al 26 del ciclo En mujeres con ciclos ovulatorios (regulares) no deben usarse, no son eficaces Medroxiprogesterona (AMP) y progesterona micronizada (PM) no se recomiendan en sangrado agudo, se utilizan en hiperplasia endometrial Indicados si contraindicación para los estrógenos, no respuesta al tratamiento o efectos secundarios No recomendados si el endometrio es < 4 mm

De depósito: AMP inyectable
150 mg IM cada 3 meses

Dispositivo de liberación intrauterina de levonorgestrel (DIU-LNG)
Duración: 5 años Es la primera opción terapéutica en mujeres que deseen evitar la cirugía y quieran anticoncepción. Tiene eficacia superior a los AHO, el AMP y los ttos no hormonales
Análogos GnRH (goserelina, triptorelina...) Tratamiento de emergencia transitorio: inyección IM mensual o trimestral. Máximo 6 meses Indicados en caso de anemia severa mientras se organiza la intervención quirúrgica. No se debe usar más de 6 meses por los efectos secundarios asociados al déficit de estrógenos (sofocos, sudoración, disminución de densidad ósea…)


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Patología orgánica HUD
  • Histeroscopia quirúrgica: resección de pólipos, miomas submucosos, tabiques, etc.
  • Miomectomía: en pacientes jóvenes con deseos genésicos.
  • Embolización de arterias uterinas: para el tratamiento de los miomas. Se introduce un catéter a través de la arteria femoral y se embolizan las arterias uterinas, consiguiendo necrosis del mioma.
  • Histerectomía: si no resulta posible la cirugía conservadora..
  • Legrado uterino hemostático si sangrado profuso (actualmente es la única indicación del legrado ginecológico).
  • Ablación/resección endometrial: consiste en la destrucción del endometrio con láser o medios electroquirúrgicos mediante histeroscopia. Es el patrón oro cuando ha fallado el tratamiento médico
  • Histerectomía: como última opción si fallan todos los tratamientos.

BIBLIOGRAFÍA

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