17.2 Enfermedades de transmisión sexual Descargar PDF

Pato Mosquera, Mónica*; Couso Cambeiro, Bárbara*; Vilouta Romero, Martina*; Varillas del Río, Carmen*.

*Servicio de Ginecología

VULVOVAGINITIS:

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de las vulvovaginitis.


Vaginosis bacteriana Cándida Tricomoniasis
Agente causal Gardnerella vaginalis y otros anaerobios C. albicans (80%), C. glabrata, C. tropicalis Trichomonas vaginalis
Epidemiologia 50% de vaginitis.
No es exclusivamente una ETS.
30% de vaginitis.
No es exclusivamente una ETS.
20% de vaginitis.
Es una ETS.

Síntomas Ocasionalmente dispareunia, prurito o molestias urinarias. Prurito intenso, eritema y tumefacción vulvar. Disuria y dispareunia. Prurito intenso, coitalgia ocasional y disuria. Eritema vaginal y “cérvix en fresa”.
Flujo Aspecto Blanco-grisáceo, homogéneo, adherente, maloliente (olor a pescado). Blanco-amarillento, escaso- moderado, grumoso, no maloliente. Amarillo-verdoso, abundante, espumoso, maloliente.

Frotis Aparición de células clave o “rebozadas” y escasos lactobacilos. Visualizacion de esporas y micelios (50% con SSF y 75% con KOH). Visualización de tricomonas en un 60%.

Cultivo Poco valor Si frotis negativo. En casos de recidivas. Si frotis en fresco negativo.

Tabla 2. Clasificación y tratamiento de la candidiasis vulvovaginal (VVC).

VVC no complicada VVC complicada
Vía intravaginal:
  • Clotrimazol 2% crema, 5 g/día durante 3 días.
  • Clotrimazol 500 mg tableta vaginal, dosis única.
  • Fenticonazol 600 mg óvulo, dosis única.

Vía oral:
  • Fluconazol 150 mg dosis única.
  • Itraconazol 100 mg, 2c/12 horas durante 1 día.
Vía intravaginal durante 7-14 dias:
  • Clotrimazol 100 mg tableta vaginal, 1/día.
  • Fenticonazol 2% crema, 5 g/día.

Vía oral:
  • Fluconazol 150 VO dos dosis separadas por 72 horas. Si inflamación intensa corticoide suave las primeras horas. En caso de VVC recurrente, continuar con régimen de mantenimiento durante 6 meses :
  • Fluconazol 150 mg VO, 1/semana.
  • Itraconazol 400 mg VO, 1/mes postmenstrual.

Embarazadas:
  • De elección tratamientos tópicos (óvulos o cremas), de 1ª línea el clotrimazol 100 mg tableta vaginal 1/día, durante 7 días. El tratamiento oral está contraindicado en el 1º trimestre.
El tratamiento es igual de efectivo administrado por vía oral o vaginal. Si existe afectación vulvar se pueden asociar antifúngicos tópicos (crema) 1-2 aplicaciones/día en la región vulvar y periné durante 7-10 días.
Tratar a la pareja en caso de presentar clínica de balanitis.


3. Tratamiento de la vaginosis bacteriana y tricomoniasis.


Tratamiento Tratamiento en embarazadas Tratamiento de la pareja
Vaginosis bacteriana
  • Metronidazol gel vaginal 0.75%, 5 g/día durante 5 días.
  • Metronidazol 500 mg VO, 1/12 horas durante 7 dias.
  • Clindamicina 2% crema vaginal, 5 mg/día durante 7 días.
  • Metronidazol VO 500 mg/12h, durante 7 días.
  • Metronidazol VO 250 mg/8h, durante 7 días.
  • Clindamicina VO 300 mg/12 h, durante 7 días.
NO
Tricomoniasis
  • Metronidazol 2 gr VO, dosis única.
  • Metronidazol 500 mg VO, 1/12 horas durante 7 días.
  • Tinidazol 2 g VO, dosis única.
  • Metronidazol 2 gr VO, dosis única.
SI Contactos anteriores a 60 días

Si fallo del tratamiento: repetir metronidazol 500 mg VO, 1/12 horas durante 7 días y si persiste metronidazol o tinidazol 2 g VO, 1/día durante 5 dias.

VERRUGAS GENITALES

Las verrugas genitales o condilomas son lesiones planas, sesiles o pediculadas de color rosa o blanco con proyecciones dactilares que pueden afectar a la vulva, mucosa vaginal, cérvix, uretra, zona perineal y/o mucosa anal. Son producidas por el virus del papiloma humano (VPH) que infecta al epitelio superficial de la piel y las mucosas. Actualmente la infección por el VPH representa la ETS más frecuente de nuestra población. La mayoría de ellas son asintomáticas y transitorias.


Tabla 6. Clínica, diagnóstico y tratamiento de las verrugas genitales

VERRUGAS GENITALES
Clínica Diagnóstico Tratamiento Tratamiento de contactos sexuales


Autoaplicación Aplicación por personal sanitario Embarazadas
Asintomáticas la mayoría. Dolor genital. Prurito. Clínico.
Biopsia de las lesiones si:

  • Diagnóstico incierto.
  • Mala respuesta al tratamiento.
  • Empeoramiento de las lesiones.
  • Lesiones atípicas.
  • Inmunodepresión.
  • Lesiones con sangrado, induradas, pigmentadas o ulceradas.
  • Imiquimod crema al 5%, 3 veces/semana durante 4-16 semanas.
  • Podofilotoxina crema al 0,15%, 2 veces/día 3 días seguidos.
  • Repetir a intervalos semanales máximo durante 4 semanas.
  • Extracto de hojas de té verde: 3 veces al día (máximo 16 semanas )
  • Resina de podofilino al 15-25% semanalmente.
  • Ácido tricloracético o bicloracético al 80-90% semanalmente.
  • Criocoagulación cada 1-2 semanas.
  • Escisión local.
  • Láser de CO2
    .
    Interferón intralesional.
  • Actitud expectante.
  • Ácido tricloracético o bicloracético al 80-90% semanalmente.
  • Criocoagulación cada 1-2 semanas.
  • Láser de CO2.
Si existen lesiones condilomatosas


ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EIP)

La enfermedad inflamatoria pélvica es una infección ascendente desde el endocérvix que puede producir endometritis, salpingitis, parametritis, absceso tuboovárico y peritonitis. Microorganismos de transmisión sexual como Neisseira Gonorrhoeae (gonococo) y Chlamydia Trachomatis son responsables de una gran parte de EIP. Otros microorganismos que forman parte de la flora vaginal pueden estar implicados.

Factores de riesgo:

  • Mujeres jóvenes
  • Múltiples parejas sexuales
  • Nueva pareja sexual (desde hace menos de 3 meses)
  • Historia previa de enfermedades de transmisión sexual (la paciente o su pareja)
  • Colocación de DIU las 3-6 semanas previas.
  • Antecedentes de vaginosis bacteriana.


gin1

gine2

ÚLCERAS GENITALES

Tabla 7. Diagnóstico diferencial de las úlceras genitales.


Agente causal Periodo de incubación Clínica Adenopatías Duración
HERPES Virus herpes simple tipo 1 y 2 2-12 días Vesículas múltiples confluentes muy dolorosas en pubis y vulva. Sintomatología general Bilaterales, dolorosas 3 semanas
SIFILIS Bacteria espiroqueta Treponema Pallidum 10-90 días Úlcera con bordes indurados sobreelevados y base limpia no dolorosa en labios menores y cérvix. Uni o bilateral, no dolorosa, no supurativa 2-3 semanas
CHANCRO BLANDO Bacteria Haemophylus Ducrey 1-14 días Úlcera inflamatoria con bordes violáceos y base necrótica dolorosa en labios menores y mayores. Úlceras satélites. Unilateral, dolorosa, pueden supurar 2-3 semanas
LINFOGRANULOMA VENÉREO (LVG) Chlamidia Trachomatis serovariantes L1, L2 y L3 3-21 días Úlcera única superficial no siempre dolorosa en vulva, vagina y cérvix. Bilateral o unilateral, dolorosa y supurativa 2 semanas
GRANULOMA INGUINAL Bacteria Calymmatobacterium Granulomatosis 1 semana-3 meses Úlceras grandes, friables y carnosas, no dolorosa en labios menores y mayores e ingle. No suele haber Crónicas

El diagnóstico se realiza por la clínica, el cultivo de las lesiones y serologías en caso de sífilis o LVG.



Tratamiento Tratamiento en embarazo Tratamiento de la pareja
HERPES Herpes primario:
  • Aciclovir 400 mg VO, 1/8 horas durante 10 días.
  • Valaciclovir 1g VO, 1/8 horas durante 10 días.
Herpes recurrente:
  • Aciclovir 800 mg VO, 1/8 horas durante 2 días.
  • Valaciclovir 500 mg VO, 1/12 horas durante 3 días.
Herpes primario:
  • Aciclovir 400 mg VO, 1/8 horas durante 10 días. Herpes recurrente:
  • Aciclovir 800 mg VO, 1/8 horas durante 2 días.
Si tienen síntomas.
SÍFILIS
  • Penicilina G Benzatina 2,4 millones de U IM dosis única. En alergia a betalactámicos:
  • Doxiciclina 100 mg, 1/12 horas durante 14 días.
  • Penicilina G Benzatina 2,4 millones de UI IM dosis única. En alergia a betalactámicos:
  • Desensibilización a Penicilina G Benzatina o Azitromicina 2g dosis única.
Expuestos en los 3 últimos meses. Contactos anteriores a 3 meses si estudio serológico positivo.
CHANCRO BLANDO
  • Azitromicina 1 g VO dosis única.
  • Eritromicina 500 mg VO, 1/8 horas durante 7 días.
Igual Expuestos en los 10 últimos días.
LVG
  • Doxicilina 100 mg VO, 1/12 horas durante 21 días.
  • Eritromicina 500 mg VO, 1/6 horas durante 21 días.
  • Eritromicina 500 mg VO, 1/6 horas durante 21 días.
Estudiar contactos desde 2 meses de inicio de clínica y tratarlos si síntomas o resultado positivo.
GRANULOMA INGUINAL
  • Doxiciclina 100 mg VO, 1/12 horas hasta la curación de la herida (mínimo 3 semanas).
  • Azitromicina 1 g VO, 1/semana hasta la curación de la herida (mínimo 3 semanas).
  • Eritromicina 500 mg VO, 1/6 horas hasta la curación de la herido (mínimo 3 semanas).
Estudiar contactos desde 2 meses antes y tratarlos si síntomas o resultado positivo.

Tabla 8. Tratamiento de las úlceras genital


ECTOPARÁSITOS:

Tabla 9. Infestaciones por ectoparásitos.


ESCABIOSIS O SARNA PEDICULOSIS PUBIS O LADILLAS
Agente etiológico Ácaro Sarcoptes scabiei Phthirus pubis
Periodo de incubación 24 horas 5 días- varias semanas
Clínica Prurito genital intenso nocturno y generalizado que respeta cabeza y cara.

Lesiones cutáneas por hipersensibilidad en pliegues inguinales y areolas mamarias.

Lesiones en espacios interdigitales, muñecas, codos y axilas. Típica aparición de los signos dermatológicos característicos: surcos (excavados por los parásitos para depositar los huevos) y vesículas perladas.
Prurito en región púbica, fundamentalmente nocturno. Lesiones genitales, púbicas, abdomen bajo y muslos por hipersensibilidad, por rascado o por la propia picadura del parásito: manchas azuladas (maculae cerúlae).
Diagnóstico Identificación del parásito en un surco y visualización al microscopio. Clínico por visualización directa.
Tratamiento
  • Permetrina crema 5% y lavar 8-14 horas más tarde.
  • Lindane loción 1% y lavar a las 8 horas.
  • Permetrina crema 1% y lavar 10 minutos después. Malathion loción 0,5% y lavado 8-12 horas después
Tratamiento en la embarazada
  • Permetrina crema 5% y lavar 8-14 horas más tarde.
  • Permetrina crema 1% y lavar 10 minutos después.
Tratamiento de la pareja Los contactos físicos próximos deben de ser tratados aunque no tengan síntomas. Investigar contactos físicos del último mes y tratar si hay infestación.


BIBLIOGRAFÍA:

- Folia Clínica en Obstetricia y Ginecología. Vaginitis. Nº 53 Septiembre 2005.

- Documentos de Consenso Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) 2008. Micosis genitales.

- Uptodate. Candida vulvovaginitis. 2011.

- CDC. Sexually transmitted deseases treatment guidelines, 2010. Centers for Disease Control and Prevention. Disponible en http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/default.htm.

- Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Enfermedades de transmisión sexual, 2010. Disponible en http://www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos/proto8.htm.

- Guía Técnica do Plan de Atención Integral da Saúde da Muller. Guía Técnica de Proceso de Atención ás Infeccións de Transmisión Sexual. Abril 2009. Disponible en http://www.sergas.es/gal/muller/docs/G09PMITS.pdf.

- Management of acute pelvic inflamatory desease. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline Nº32. November 2008.

- Ross J, Judlin P, Nilas L. European Guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS 2007 Oct; 18(10):662-6.

- Soper D. Pelvic inflammatory disease. Obstetrics and Gynecology. 2010 116 (2):419-428.

- Judlin P. Current concepts in managing pelvic inflammatory disease. Curr Opin Infect Dis 23:83-87