17.1 Patologías relevantes en la gestación Descargar PDF

Vázquez Rodríguez, Marta*; Castro Vilar, Lucia*; Álvarez Silvares, Esther*; Blanco Pérez, Susana*

*Servicio de Ginecología

1.-PATOLOGÍA NEUROLÓGICA

a) CRISIS EPILEPTICA

  • diagnóstico diferencial con eclampsia (gestante de más de 20 semanas de gestación + hipertensión + proteinuria + convulsiones)
  • tratamiento: protocolo de actuación igual que en paciente no gestante (permitido el uso de diacepam FDA: B y fenitoína FDA: D)
  • realizar un registro cardiotocográfico externo (≥ 26 semanas de gestación): tras la crisis pueden aparecer bradicardias fetales que debemos valorar con precaución, no actuando de forma precipitada.

El Estatus epiléptico se trata igual que en no gestantes:

  • Si necesario, intubación endotraqueal y fenitoína iv.
  • Si fracasa, administrar anestesia general.

b) MIGRAÑA

  • tratamiento:
    • Paracetamol (FDA: B): 500-1000g / 6-8 h via oral o i.v.
    • Metamizol (FDA: C/D): 575-2000/8h v.o/ i.m. ó i.v.
    • Oxígeno a alto flujo 8-10l/min durante 10-15 minutos
  • En casos refractarios valorar administración de corticoides: Prednisona 30-60mg/24h v.o (FDA: C)

2.- PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA

a) CRISIS DE ANSIEDAD

  • tratamiento: Ansiolíticos: no se aconseja su uso durante el primer trimestre ni durante el parto aunque sí se pueden emplear durante breves periodos de tiempo en trastornos leves.
    • Diacepam (FDA: B): 5-10 mg/ v.o, pudiendo alcanzar los 40mg/ día. Es el fármaco más experimentado en el grupo de las benzodiazepinas.
    • Alprazolam (FDA: D): 1-2 mg oral o sublingual, máximo 4-6mg/ dia

3.-PATOLOGIA DIGESTIVA

a) NAUSEAS Y VOMITOS (situación fisiológica frecuente en la embarazada)

  • esporádicos, preferentemente matutinos, con capacidad de alterar la calidad de vida de la gestante pero sin repercusión en su estado metabólico.

Pauta de tratamiento habitual: doxilamina (10mg) + piridoxina (FDA: B): dos comprimidos antes de acostarse pudiendo incrementarse una cápsula al levantarse y otra a media tarde si los vómitos son persistentes.

Si la paciente refiere una tendencia a vomitar una comida en concreto se puede asociar metoclorpramida (5-10 mg) antes de cada comida.


  • Otras opciones terapéuticas:
    • Tiamina : 100 m/24h (im.o iv) (FDA: A)
    • Metoclorpramida: 10 mg/ 6-8 horas (FDA: B)
    • Prometazina: 25mg/ 4- 6 h (FDA: C)
    • Tietilperazina : 6.5mg/ 8-12 horas (FDA: C)

b) HIPEREMESIS GRAVÍDICA

  • diagnóstico de exclusión basado en vómitos lo suficientemente graves como para producir pérdida de peso superior al 5%, deshidratación, acidosis por inanición, alcalosis por pérdida de ácido clorhídrico con el vómito e hipopotasemia.
  • Pauta de tratamiento habitual:

Ingreso hospitalario

Dieta absoluta

Sueroterapia 3000cc/24h, alternando glucosado con glucosalino

Metoclopramida 1 ampolla (10mg) en sueros alternos

Vitámina B6 300 mg/12h i.v.

Diacepam 5 – 10 mg/24h

  • Otras opciones terapéuticas:

Ondansetron: 10mg/8 horas e.v (FDA: B)

Metilprednisolona: 16mg/8 horas e.v(FDA: B)

c) PIROSIS

  • tratamiento:

Medidas dietéticas: evitar café, té, chocolate, grasas, picantes.

Comidas frecuentes y en poca cantidad.

Antiácidos orales no absorbibles (FDA: A):

    • Almagato :1 g cada 8 h v.o
    • Magaldrato: 400- 2000 mg/24 h v.o
    • Hidróxido de magnesio: 1-2 g/ 6 veces al día v.o

Antagonistas H2 (FDA: B):

    • Ranitidina: 150 mg/ 12 h v.o
    • Famotidina: 40 mg/ 12 h v.o
    • Cimetidina: 400 mg/ 12 h v.o

d) ESTREÑIMIENTO

  • tratamiento:

Medidas dietéticas: aumento de fibra, beber abundantes líquidos.

Laxantes formadores de bolo: plántago ovata, ispaghula, salvado, metilcelulosa...

Evitar el uso de laxantes de contacto.

No existe evidencia de la seguridad del uso de la lactulosa.

e) HEMORROIDES

  • tratamiento:

Medidas higiénico dietéticas: evitar estreñimiento, picantes, grasas, alcohol

Pomadas anticongestivas locales con/ sin corticoides: synalar rectal®

Flebotónicos vía oral.

f) COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GESTACIONAL

  • hepatopatía aguda especifica de la gestación, reversible, que debuta generalmente en el tercer trimestre.

Prurito cutáneo generalizado (sin rash)

+

Bioquímica: elevación de ácidos biliares y GPT, elevación (X 4) de la fosfatasa alcalina; la bilirrubina puede estar elevada o normal.


  • tratamiento:
    • Acido ursodesoxicólico : 10-16mg/Kg/día repartidos en 2 tomas. Mejora el prurito y la función hepática.
    • Colestiramina : 12g/ día en 3 tomas. Mejora el prurito.
    • Antihistamínicos:
      • Dexclorfeniramina : 2-6mg/6-12h v.o
      • Hidroxizina : 25-50mg/8h v.o

4.- PATOLOGÍA RESPIRATORIA

ASMA
Los cuadros asmáticos graves suelen empeorar con la gestación con aumento de la morbimortalidad perinatal: aumento de HTA y parto pretérmino.
tratamiento:
Utilizar la misma medicación y en igual dosis que la que se emplearía en pacientes no gestantes. Preferible anestesia locorregional (epidural) que general, por mayor riesgo de atelectasias e infecciones pulmonares. Evitar prostaglandinas (F2ά) (pueden producir broncoespasmo) y derivados ergotínicos
Crisis asmática aguda: manejo igual que paciente no gestante, añadiendo la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal a partir de la 26 semana de gestación para observar si existen desaceleraciones o la ausencia de variabilidad fetal.

NEUMONÍA
DIFERENCIAS CON NO GESTANTE …
  • Más características atípicas
  • Curso más severo.
  • Mayor dificultad de tratamiento.
Diagnóstico
  • Siempre efectuar Radiografía de tórax con protección fetal: muy baja exposición de radiación para el feto.
Complicaciones obstétricas
  • Parto prematuro (< 34 SG)
  • Retraso de crecimiento intrauterino
Tratamiento Las guías de tratamiento antibiótico no hacen referencia explícita a la gestante
  • Reposo en decúbito lateral izquierdo.
  • Mantener saturación de O2 ≥ 90-95% o pO2 > 70 mm Hg.
  • Monitorización fetal ± ecografía fetal.
  • Si reposo absoluto en cama, profilaxis ETEV.
  • ANTIBIOTICOTERAPIA:
    Evitar quinolonas, tetraciclinas, sulfamidas y cloramfenicol.
  • Tratar fiebre con paracetamol 1 g e.v ó v.o 
  • Neumonía por varicela: aciclovir (beneficios superan efectos adversos sobre feto)

5.- PATOLOGÍA OSTEOARTICULAR

a) SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO SEVERO

  • disestesias en los tres primeros dedos y la mitad del dedo anular: se intensifican con los movimientos repetidos de muñeca, por la noche, y habitualmente con signos de inflamación.

Bilateral, más acentuado en la mano dominante.

  • tratamiento:

Férulas para la muñeca (recomendación B)

Evitar ejercicios de muñeca repetidos y la flexión forzada de la muñeca (recomendación B)

Si persiste clínica con medidas anteriores, esteroides inyectados en el túnel carpiano, diuréticos o descompresión quirúrgica (valoración por traumatología)

b) LUMBALGIA DEL EMBARAZO

  • dolor en región lumbar y articulaciones sacroilíacas con posibilidad de irradiación a glúteos y cara posterior de extremidades (no sobrepasa la rodilla)
    + Exploración neurológica normal.

    Si síntomas radiculares (parestesias, entumecimiento, alteración de los reflejos, debilidad muscular) descartar hernia discal.
  • tratamiento:
    Prevenir
    evitando aumento de peso; usar tacón bajo.
    Mantener ejercicios posturales (Fisioterapia), mejorar el descanso, masajes lumbares y modificar la actividad física (recomendación B)

    Calor local.

    Analgésico de primera elección: paracetamol 1 g cada 8 horas (FDA: B). Evitar AINES (recomendación A)

    Relajante muscular (recomendación A): tetrazepam 25-50 mg cada 24 horas al acostarse

    NO
    reposo en cama

6.- PATOLOGÍA HEMATOLÓGICA

ANEMIA
La OMS considera anemia durante la gestación:
  • concentración de Hb por debajo de los 11 g/ dl en el primer trimestre.
  • concentración de Hb por debajo de los 10´5 g/ dl en el segundo trimestre.

Entre las diferentes causas de anemia, la anemia ferropénica es la causa más común de anemia en las embarazadas de todo el mundo. Por su elevada frecuencia se acepta la opción de iniciar tratamiento de prueba con suplementos de hierro (sulfato ferroso u otra sal de hierro) con la recomendación de repetir un hemograma hacia las 3 semanas de comenzar el tratamiento. Si no existe recuperación de Hb se aconseja efectuar un estudio del hierro con colaboración del hematólogo para investigar otras posibles causas de anemia.
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA EN EL EMBARAZO
VÍA ORAL No existe evidencia científica de que alguno de los preparados existentes en el mercado sea mejor que otro, exceptuando las diferentes dosis entre ellos.
  • Indicación: anemia leve- moderada
  • Dosis: 100- 200 mg/día repartidos en 2 o 3 tomas.
  • Administración en ayunas o 1- 2 horas después de las comidas.
  • Sal ferrosa: se absorbe mejor en medio ácido (ácido ascórbico mejora la biodisponibilidad).
  • Efectos secundarios- gastrointestinales-: náuseas, vómitos…
VÍA INTRAVENOSA Venofer® (hierro sacarosa) Indicación:
  1. No tolerancia de la gestante al hierro oral
  2. Dosis requerida supera a la absorción intestinal
  3. Suplementación de hierro urgente
  4. Anemia severa y contraindicación para la transfusión
  • Iniciar tras completar estudio sobre reservas de hierro.
  • No se recomienda su uso en el primer trimestre.
  • La elevación de la cifra de Hb se produce en 2- 4 semanas.
  • Efectos secundarios: cefalea, urticaria, prurito, flebitis (2%), dolor torácico, sabor metálico, lumbalgia, epigastralgia, náuseas, vómitos, diarrea, edemas periféricos, hipotensión, bradicardia, proteinuria…
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Elevación de la Hb de 1 g/dl por cada unidad transfundida.
  • Indicación:
  1. Paciente hemodinámicamente inestable con sangrado activo.
  2. Anemia grave < 7 g/dl con signos compatibles de presencia de isquemia de algún órgano.

6.- ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA :Trombosis venosa profunda (TVP) Tromboembolismo pulmonar (TEP)

Clínica, diagnóstico y pruebas complementarias igual que en NO gestante excepto el dímero D (en gestante no indica proceso trombótico y < 500 ng/ ml sugiere ausencia de patología.

La sospecha clínica es suficiente para iniciar tratamiento.

Tratamiento

El tratamiento fibrinolítico NO está indicado en embarazo ni en los primeros 10 días del puerperio por elevado riesgo de hemorragia

Fase aguda:
a) Tratamiento farmacológico:
Elección: heparinas de bajo peso molecular (HBPM)

Dosis terapéuticas de HBPM
Peso (Kg) 50 50-69 70-89 >90
Enoxapar. 40 mg/ 12h 60 mg/ 12h 80 mg/12h 100 mg/12h
Anticoagulación: o HBPM a dosis terapéuticas (Heparina no fraccionada): elección en TEP masivo. Dosis de carga: 5000 UI e infusión continua de 1000-2000 UI/ h. Control TTPa a las 6 h de inicio y después / 24 h. Trombolisis: sólo ante embolismo masivo con riesgo de muerte súbita Dosis inicial en función de peso al inicio de la gestación y ajustar en según el incremento ponderal
b) Medidas de soporte:
  • oxigenoterapia, expansores del plasma, soporte inotrópico,
  • vasodilatadores pulmonares) igual que paciente NO gestante
  • Utilización de medias elásticas compresivas
  • Valorar filtro de vena cava si contraindicación de tratamiento anticoagulante o episodios de trombosis pese al tratamiento

Seguimiento

Recuentos plaquetarios a la semana de inicio del tratamiento y después mensual

Parto:

  • SUSPENDER al iniciar trabajo de parto / reducir a dosis profilácticas el día previo a la inducción o cesárea programada (24 h antes)

  • Analgesia peridural: 12 h después de la última dosis de HBPM profiláctica o 24 h después de dosis terapéutica

Postparto:

  • Reanudar HBPM 7-8 h tras la retirada del catéter epidural.
  • Mantener hasta 6 semanas postparto (2º-3º día postparto pasar a anticoagulantes orales: warfarina, para mantener INR 2-3)

VARICES

más frecuentes en miembros inferiores (± vulva) y más intensas en tercer trimestre de gestación

  • tratamiento:
    Dormir con elevación de extremidades inferiores

    Evitar bipedestación prolongada

    Medias elásticas

    Ejercicio regular

    Fármacos via oral (FDA: ND):

    • Diosmina : 450 mg cada 12 horas
    • Hidrosmina : 200 mg cada 8 horas
    • Troxerutina :1 g cada 24 horas.

TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL

Clínica: dolor, induración, calor, enrojecimiento y/o tumefacción a lo largo del trayecto

de una vena superficial.

Tratamiento:

  • Elevación de la extremidad afectada (por encima del pecho)
  • Medias de compresión
  • Analgésicos: Paracetamol 1 g cada 8 horas v.o (Evitar AINES)
  • Anticoagulación con HBPM si región anatómica de riesgo (unión safenafemoral) durante un mes
  • Antivaricosos tópicos (mejoran síntomas locales):
    • Heparina : 1 aplicación cada 8/ 24 horas
    • Heparinoide : 1 aplicación cada 6/ 12 horas.
    • Hidrosmina :1 aplicación cada 8 horas.
    • Ácido petanopolisulfúrico : 1 aplicación cada 8 horas.
    • Troxerutina tópica : 1 aplicación cada 12 horas.
    • No dar antibióticos si no existen signos de infección.

7.- PATOLOGÍA DEL SISTEMA URINARIO

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

CISTITIS PIELONEFRITIS AGUDA (PNA)
Etiología Más frecuente Escherichia coli (85%)
Clínica
  • Síndrome miccional +
  • Dolor suprapúbico
  • ± Hematuria ocasional
  • Sintomatología de cistitis
  • Alteración estado general: náuseas, vómitos, fiebre, escalofríos
  • Dolor lumbar uni/bilateral intenso/constante
  • PPR homolateral positiva

Diagnóstico Clínica
+
Piuria
Hematuria
Nitritos +
±
Urocultivo positivo
Clínica
+

Leucocituria
Proteinuria
Hematuria
Urocultivo positivo

Complicaciones Evolución PNA
  • Respiratorias
  • Shock séptico (15-20% bacteriemia)

Tratamiento Ante clínica iniciar tratamiento empírico

Incremento de ingesta hídrica Hospitalización Hidratación i.v (diuresis > 30 ml/hora) Antitérmicos y analgésicos : Paracetamol 1 g cada 8 horas e.v Valoración obstétrica en >26 SG (Riesgo APP) Hemocultivo (si Tª ≥ 38´5 ºC/ sospecha sepsis) Antibióticos e.v: pasar a v.o. cuando paciente apirética 48-72 h (valorar alta hospitalaria y completar tratamiento ambulatorio 14 días) Si persiste fiebre a las 48-72 h excluir obstrucción de la vía urinaria o absceso renal (ecografía renal) UIV si sospecha de litiasis / recurrencia
Antibioticoterapia 1ª opción (categoría FDA) - Amoxicilina/clavulánico 500 mg/8 h v.o 7 días (FDA: B) Extrahospitalaria (FDA: B) Intrahospitalaria (FDA: B)


  • Amoxicilina/ clavulánico1g/8h i.v. 14 días o
  • Ceftriaxona 1g/24h i.v. ó i.m.14 días
  • Aztreonam 1g/8h i.v.14 días o
  • Ceftazidima 1g/8h i.v. 14 días
Tratamiento 2ª opción y/o alergia beta lactámicos - Fosfomicina trometamol 3 g v.o. (dosis única) (FDA: B) Extrahospitalaria (FDA: B) Intrahospitalaria (FDA: B)


  • Aztreonam 1g/8h i.v. 14 días o
  • Fosfomicina trometamol 100 mg/Kg/día 14 días
Fosfomicina trometamol 200 mg/kg/día 14 días
Urocultivo control 1- 2 semanas tras fin de tratamiento 1- 2 semanas tras fin de tratamiento y mensualmente hasta parto

CÓLICO RENAL
Clínica Dolor lumbar unilateral intenso/ cólico ± náuseas, vómitos
Diagnóstico Clínica (NO síndrome miccional NI fiebre a diferencia de PNA) Exploración: PPR positiva + Hematuria micro o macroscópica. Descartar ITU asociada: solicitar urocultivo. Ecografía renal si evolución tórpida con analgesia. Rx simple abdomen/UIV en 3T si dudas en diagnóstico/ no respuesta tratamiento Registro cardiotocográfico externo en gestación > 26 SG (descartar APP)
Tratamiento Hidratación i.v. / v.o (diuresis 2 litros/día) Analgesia:
  • Paracetamol 1g/ 4-6 h v.o / i.v
  • Metamizol / 6-8 h v.o / i.v
  • AINES: / 6-8 h v.o / i.v (evitarlos si es posible)
Meperidina: 0.5-1 mg /kg/12-24 h i.v /i.m. Diclofenaco o dolantina Antibiótico si coexiste infección (pauta igual que PNA) Dilatación renal importante: catéter ureteral doble J / nefrostomía percutánea/ cirugía (la litotricia está contraindicada en el embarazo.


Bibliografía:

1. Protocolos Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología: www.prosego.com

2. Guía técnica do proceso de atención ao embarazo normal. Xunta de Galicia. 2008. http://www.sergas.es/gal/Muller/docs/PMG03.pdf

3. Manual de obstericia. Complicaciones en el embarazo. Williams. McGrawHill 22ª edición.

4. Leveno K, Cunningham F, Bloom S. et all . Manual of pregnancy complications. McGraw – Hill. 23ª edición.

5. Lombardía Prieto J, Fernández Pérez M. Ginecología y Obstetricia. Manual de consulta rápida. Editorial médica Paramericana. 2007. 2ª edición.

6. Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Mercé LT. Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Madrid 2007.

7. Cabero L, Saldívar D, Cabrillo E. Obstetricia y Medicina materno-Fetal. Editorial médica Panamericana. Madrid, 2007.

8.- Che Yaakob C, Dzarr A, Ismail A, et all , Ho J.Tratamiento anticoagulante para la trombosis venosa profunda (TVP) en el embarazo (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 6. Art. No.: CD007801. DOI: 10.1002/14651858. CD007801