16.5 Urgencias dermatológicas pediátricas. Exantemas infantiles Descargar PDF

Portela Táboas, Carla*; Leis Iglesias, Leticia*; Muñiz Fontan, Manoel*; Vadillo González, Félix*

*Servicio de Pediatría

I. ENFERMEDADES EXANTEMATICAS

1.- EXANTEMAS MACULOPAPULOSOS

Enfermedad Clínica Signos característicos Exantema Tratamiento
Sarampión (Paramixovirus) Fiebre, síndrome catarral Manchas de Koplik Maculopapuloso confluente, que afecta a palmas y plantas Sintomático
Rubeola (Togavirus) Febrícula, síndrome catarral Manchas de Forscheimer 20%
Adenopatías retroauriculares
Maculopapuloso, no confluente. Sintomático
Eritema infeccioso (Parvovirus B19) Febrícula, malestar general y prurito Mejillas abofeteadas Eritema súbito maculopapuloso, reticulado Sintomático
Exantema súbito (VH tipo 6-7) Fiebre elevada 3 días Buen estado general Al 4º día exantema súbito maculopapuloso, rosado en tronco y extremidades Sintomático
Mononucleosis (VEB) Fiebre elevada, faringoamigdalitis Hepatoesplenomagalia y linfadenopatías. Maculopapuloso (más frecuente tras amoxicilina o ampicilina) Sintomático
Escarlatina (SGBHA) Fiebre alta y farigoamigdalitis Lengua de fresa y Líneas de Pastia Puntiforme (“piel gallina”), palidez triángulo nasolabial Penicilina V o Amoxicilina oral
Síndrome del shock tóxico S. Aureus: fiebre, malestar general, fallo multisistémico

S. Pyogenes
: fiebre elevada y síntomas inespecíficos
Lengua aframbuesada Nikolski negativo



Discordancia entre la clínica (dolor) y exploración física
Eritrodermia, afectación palmoplantar. Descamación

Eritema macular generalizado con/sin ampollas
Descamación
Cloxacilina o Cefalosporinas de 1ª o 2ª generación+Clindamicina


Valorar Vancomicina
Penicilina + Clindamicina
Fiebre botonosa (Rickettsia) Fiebre y cefalea Mancha negra en lugar de picadura + adenopatía local Maculopapulas no pruriginosas. Afectación palmoplantar Doxiciclina

2. EXANTEMAS VESICULOSO- AMPOLLOSOS:

Enfermedad Clínica Signos característicos Exantema Tratamiento
Varicela (VHZ) Fiebre, astenia, malestar general. Prurito Exantema en cielo estrellado Maculopápulas que evolucionan a vesículas y costras. Antihistamínicos Valorar aciclovir
Herpes Zóster (VVZ) Malestar general, fiebre y dolor Afectación siguiendo dermatoma unilateral Vesículas Sintomático Valorar aciclovir
Enfermedad mano-pie-boca (Coxsackie A16) Fiebre y síndrome catarral Adenopatías cervicales Aftas y vesículas dolorosas en manos, pies y boca Sintomático
Impétigo (S. Aureus, S. Pyogenes) Contagioso: afebril Ampolloso: afebril Costras melicéricas Pápulas en zonas expuestas con evolución a vesículas y costras Ampollas transparentes (posteriormente turbias) que dejan erosión exudativa Antisépticos y antibióticos tópicos Antisépticos y antibióticos tópicos Valorar antibioterapia oral
Gianotti Crosti (VEB, CMV) Con/sin prurito Fiebre +/- Afectación simétrica y acral Pápulas monomorfas con/sin prurito Sintomático
Eritema multiforme (VHS) Con/sin prurito Afebril Lesiones en diana Simétrico y acral Discromía residual Mácula o placa con crecimiento centrífugo y coalescente. Sintomático y antihistamínicos
Síndrome de Steven- Johnson (<10%) (Mycoplasma, Adenovirus, farmacológico…) Fiebre +/- Grave afectación del estado general Dolor intenso Nikolski positivo Afectación de mucosas Cicatricial Lesiones vesiculo ampollosas con despegamiento epidérmico. Necrosis Si afectación >30%: NET Ingreso Supresión de la causa Medidas de sostén
Escaldadura estafilocócica (Exfoliotoxina estafilocócica) Fiebre brusca, hiperestesia cutánea, dolor Nikolski positivo Afectación pliegues y periorificial Eritema macular generalizado con ampollas flácidas y descamación Cloxacilina iv Medidas de mantenimiento

3. EXANTEMAS PURPÚRICOS:

3.1. Púrpura de Schönlein-Henoch:

  • Vasculitis leucocitoclástica de etiología desconocida. Puede venir precedida de amigdalitis estreptocócica, infección del tracto respiratorio superior, yersinia, mycoplasma, fármacos, alimentos, exposición al frío o picaduras de insectos
  • Autolimitada 4-8 semanas. Púrpura palpable simétrica de predominio en piernas y nalgas, en menores de dos años puede ser urticariformes y en lactantes edema agudo hemorrágico (apenas afectación digestiva o renal). Artritis o artralgias. Dolor abdominal cólico, hemorragia intestinal y nefropatía (marca el pronóstico).
  • Tratamiento: Reposo. Sintomático. Corticoides sistémicos en casos graves.

3.2. Meningococemia (Neiseria meningitidis):

  • Fiebre, taquipnea, taquicardia, hipotensión, signos de irritación meníngea, CID, fracaso multiorgánico…
  • Máculo-pápulas eritematosas de 2 a 10 mm por todo el tegumento, que evolucionan a petequias y equimosis, a veces con ampollas hemorrágicas y ulceración posterior.
  • Ingreso en cuidados intensivos. Medidas de soporte.
    Antibioterapia: cefalosporinas de 3ª generación.

4. EXANTEMAS URTICARIFORMES:

4.1. Urticaria:

  • IgE mediadas: alimentos, infecciosas, fármacos, picaduras. No IgE: físicas, colinérgicas, hereditarias (edema angioneurótico familiar).
  • Habones: lesiones sobreelevadas, eritematosas con palidez central, evanescentes, confluentes y de localización cambiante. Normalmente fugaz, pruriginoso y recidivante. Antihistamínicos vía oral. Corticoides en casos resistentes a antihistamínicos
  • Angiodema: acompañado de tumefacción de partes blandas. Alarma si disfonía o estridor. Antihistamínicos y corticoides.
  • Anafilaxia: compromiso vía aérea con afectación multisistémica: broncoespasmo, hipotensión, vómitos…Adrenalina sc (0.01mg/kg), metilprednisolona iv (2 mg/kg), antihistamínicos iv, broncodilatadores.


II. EXANTEMAS NODULARES:

1. Eritema nodoso - Paniculitis septal no necrosante

  • Idiopático, infecciosa (TB) fármacos, enfermedad inflamatoria intestinal…
  • Fiebre con mal estado general, artritis/artralgias de rodillas y tobillos. Nódulos redondos sobreelevados y calientes de 1 a 4 cm, duros, rojoparduzcos y dolorosos, en la cara anterior de piernas. Cursa en brotes.
  • Tratamiento etiológico y AINEs.

2. Molusco contagioso (Poxvirus)

  • Menores de 10 años, inmunodeprimidos, dermatosis cutáneas. Verano y humedad. Se disemina por roce o rascado.
  • Nódulos de 2-5 mm no dolorosos, sin inflamación
  • Regresión espontánea tardía frecuente. Hidróxido potásico tópico. Curetaje. Crioterapia. Electrocoagulación

III. DERMATITIS ATÓPICA Y DEL PAÑAL

1. Dermatitis atópica:

  • 20% de la población infantil. Cursa en brotes con lesiones eccematosas, pruriginosas, con xerosis generalizada. Posibles alteraciones inmunoreactivas asociadas (asma, rinitis…).
  • Lactante: lesiones eccematosas agudas de distribución en mejillas, cuero cabelludo, cuello, zonas de extensión de extremidades…
  • Infancia: Lesiones liquenificadas, secundarias al rascado, de predominio en superficies de flexión (fosa antecubital y hueco poplíteo).
  • Estigmas atópicos: piel pruriginosa, xerosis, pliegue de Dennie Morgan, queratosis folicular o pilar, dermografismo blanco, dartos.
  • Tratamiento: Evitar agresiones cutáneas. Emolientes. Antihistamínicos orales. Corticoides tópico/oral. Inhibidores de la calcineurina tópicos.

2. Dermatitis del pañal

  • Reacción inflamatoria por irritación y maceración de la piel perianal con heces, orina y humedad
  • Limpieza con agua. Zona al aire. Evitar pañales plásticos y toallitas limpieza. Pastas al agua con Zn. En afectación moderada corticoides tópicos. Valorar sobre infección por candida o bacteriana

IV. TIÑAS

1. De la cabeza:

  • Tricofítica: alopecia discontinua con placas pequeñas irregulares, múltiples, eritematoso-escamosas y dispersas por el cuero cabelludo, con escasos pelos afectados rotos en el orificio folicular (puntos negros) y pelos sanos alrededor
  • Microspórica: placas redondeadas alopécicas escamosas, grisáceas (placa gris) mayores que la tricofítica y com pelos tiñosos cortados a escasos milímetros del cuero cabelludo.
  • Tiña inflamatoria (Querion de Celso): respuesta inmunitaria celular a la infección fúngica. Fiebre, mal estado general, linfadenopatías y placa eritematosa dolorosa y sobreelevada, de bordes nítidos y definidos, con pústulas que supuran y forma costra melicérica. Cura con alopecia cicatricial
  • Tiña fávica: pústulas foliculares que desecan y solidifican formando cazoletas fávicas. Cura con alopecia cicatricial.
  • Ketoconazol tópico reducen el riesgo de transmisión. Limpieza local. Griseofulvina 10-20 mg/kg/día en dos dosis durante 8-10 semanas. Los corticoides en la inflamatoria reducen el riesgo de alopecia cicatricial

2. Tiña cruris, corporis o de la piel lampiña:

  • Herpes circinado: medallón circular con borde sobreelevado escamoso con centro eritematodescamativo más claro
  • Granuloma de Majocchi: placa eritematosa de bordes elevados con pústulas en su interior con afectación profunda del folículo piloso. Deja cicatriz
  • Tratamiento: Antifúngico Tópico 4-6 semanas. Itraconazol 3-5 mg/Kg/día 4 semanas si afectación pilosa extensa o no responde a tratamiento tópico

3. Tiña inguinal o eccema marginado de Hebra

  • Afecta a ingles, perianal y periné. Intenso prurito. Placas bilaterales de bordes eritemato-vesiculosos con centro parduzco, descamación furfurácea y liquenificado.
  • Tratamiento: Antifúngico Tópico 4-6 semanas. Itraconazol 3-5 mg/Kg/día 4 semanas si afectación pilosa extensa o no responde a tratamiento tópico

4. Tiña de los pies (adolescentes).

  • Intertriginosa: eritema y descamación interdigital con fisuración.
  • Hiperqueratósica: leve eritema e hiperqueratosis en planta y talones.
  • Vesículoampollosa: vesículas agrupadas sobre base inflamatoria en pulpejos y arco plantar.
  • Tratamiento: lesiones agudas y ulceradas con astringentes (solución de Burow). Si componente inflamatorio importante corticoides tópicos u orales. Antifúngico Tópico 4-6 semanas. Itraconazol 3-5 mg/Kg/día 7-10 días si afectación extensa

5. Onicomicosis

  • Distal: manchas amarillas que progresan desde borde libre y laterales hacia proximal
  • Proximal: poco frecuente. Descartar inmunodeficiencia
  • Leuconiquia dermatofítica: blanqueamiento de la tabla externa de la uña
  • Tratamiento: ciclopiroxolamina al 8%/24h tópico 4-6 meses cuando están afectas sólo 1 ó 2 uñas y la matriz ungueal se encuentra libre de infección. Antes de aplicarlo, limar la uña. Si no Griseofulvina 10-20 mg/kg/día en dos dosis durante 8-10 semanas o Itraconazol 3-5 mg/Kg/día 3-4 meses

V. PEDICULOSIS CAPITIS. PIOJOS

  • Insectos de 2 mm que produce prurito de cuero cabelludo. Parásito humano
  • Tratamiento con premetrina 1.5% en loción (mejor) o champú durante 10-15 minutos. No en menores de 6 meses (extracción manual). Repetir a los 7 días. Todos los miembros de la familia afectados. Alternativa loción de dimeticona 4% (es una silicona no un insecticida).
  • Eliminación liendres con solución de ácido acético y posteriormente lendrera o extracción manual. Lavar a 60º ropa de cama, peines, peluches o aislamiento en bolsa plástica hermética 10 días.

VI. MORDEDURAS y HERIDAS PUNZANTES

  • Por perros (80-90%), gatos, roedores y humanas y en menor frecuencia animales salvajes, de granja y reptiles.
  • La mayoría en niños y en época estival, sobre todo en extremidades y en niños más pequeños cabeza, cara y cuello. Los objetos punzantes sobre todo en la planta del pie (>90% por clavos).
  • La mayor morbilidad es la infección y su frecuencia va a depender del origen (más 80% por gato), de las características de la lesión (profundas y con cuerpo extraño), la localización y de la asistencia inicial.

Tabla 1-. Microorganismos responsables de la infección
Origen Microorganismo
Perro Pasteurella canis
Capnocytophaga canimorsus
Estafilococos
Estreptococos
Enterococos
Anaerobios: fusobacterium, bacteroides, porphyromonas, pervotella, propionibacterium
Gato Pasteurella multocida y septica.
Corynebacterium Bartonella henselae

Roedores Streptobacillus moniliformis, Spirillum minus.
Reptiles Bacterias GRAM-, anaerobios.
Ovejas y cabras Parapoxvirus orf
Humanas Estreptococos
Estafilococo aureus
Eikenella corrodens
Anaerobios: Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella.

Heridas punzantes Staphylococcus aureus.
Estreptococos betahemolíticos. Anaerobios
Pseudomona aeruginosa (planta pie).

Modificada de Protocolos de la AEP

Diagnóstico:

  • Anamnesis detallada (tipo animal, tiempo transcurrido, estado de inmunización del animal, antecedentes personales y vacunal de la víctima).
  • Si datos clínicos de infección, se tomarán muestras para estudios microbiológicos (aerobios y anaerobios).
  • En mordeduras en la cabeza examen radiológico por riesgo de penetración de la calota craneal.
  • En heridas punzantes de planta del pie con sospecha compromiso osteoarticular valorar la realización de RMN (útil en fases iniciales).

Tratamiento:

  • Valorar la extensión de la herida y la presencia de cuerpos extraños.
  • Irrigación y lavado de herida con mucho SSF y posterior Povidona yodada 1% (reduce carga bacteriana)
  • Desbridacción de tejidos desvitalizados (bordes irregulares, tejidos no viables). Mínima cantidad posible.
  • Sutura de la herida (controvertido). La mayoría pueden suturarse en las primeras horas tras adecuado tratamiento local. Las heridas de la cara deben suturarse siempre. Contraindicación de sutura en Tabla 2.

Tabla 2-. Contraindicación de sutura.
1-. Heridas con aplastamiento y destrozo.
2-. Heridas punzantes
3-. Heridas en manos si < 1.5 cm (cierre primario con reconstrucción en las de mayor tamaño).
4-. Mordedura de perro en brazos/piernas si pasan > 6-12 horas; en cara si pasan >24 horas en atenderse.
5-. Mordeduras gatos/humanas (excepto cara)
6-. Pacientes inmunocomprometidos.

  • Amoxicilina clavulánico durante 5 días en heridas de alto riesgo (Tabla III)
  • Valorar profilaxis antitetánica. (tabla IV).

Tabla 3-. Indicación de profilaxis antibiótica.
1-. Mordedura gatos y humana.
2-. Mordedura perro atendida después de 8 horas
3-. Mordedura de perro en manos, pies o cara.
4-. Heridas punzantes profundas.
5-. Heridas con aplastamiento, destrozo, edema o que requieran desbridamiento.
6-. Afectación tendones, músculos o articulaciones.
7-. Herida con fractura de hueso subyacente.
8-. Herida punzante en planta de pie si alto grado de contaminación, tejido desvitalizado o retraso en la atención > 24-48 horas.
9-. Enfermedad crónica del paciente.

Modificada de Protocolos de la AEP

Tabla 4-. Profilaxis antitetánica
Dosis de toxoide antitetánico Herida pequeña y limpia Resto de heridas*
< 3 ó desconocido Toxoide tetánico** Toxoide tetánico** +
gammaglobulina antitetánica***
≥3 Toxoide tetánico** (si ≥ 10 años de la última dosis). Toxoide tetánico* (si ≥ 5 años de la última dosis).

* Heridas de riesgo: profundas, con tejido desvitalizado, contaminadas con saliva tierra o heces, arma blanca o de fuego y congelación o quemaduras
** DTPa o dT dependiendo de la edad (niño ó adolescente).
*** 250 UI i.m. en lugar distinto al toxoide, 500 UI niños>30Kg

VII. BIBLIOGRAFIA:

1. Torrelo F. A. Dermatología en Pediatría General. España: Aula Médica; 2008

2. Guerrero F. J, Ruíz J. A, Menéndez J. J. Manual de diagnóstico y terapéutica en Pediatría. 5a ed. España: Publimed; 2009

3. Pickering L. K, Baker C. J, Kimberlin D. W, et al. Red Book: Enfermedades infecciosas en Pediatría. 28a ed. México: Panamericana; 2011

4. Kliegman R. M, Behrman R. E, Jenson H. B, et al. Nelson: Tratado de Pediatría 2 vols. 18a ed. Barcelona: Elsevier; 2009

5. Álvez G. F. Infecciones por mordeduras y heridas punzantes. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría. 3a ed. España: Ergon; 2011