16.4 Gastroenteritis aguda. Vómitos Descargar PDF

Fernández Cebrián, Santiago Andrés*; González López, María Teresa*; Conde Lorenzo, Noemi*; González González, Silvia*

*Servicio de Pediatría

4.1. GASTROENTERITIS AGUDA

Concepto:

Infección del tracto gastrointestinal autolimitada (menor de 14 días) de comienzo brusco con reducción en la consistencia de las deposiciones (semilíquidas-líquidas) y/o un incremento en la frecuencia de las mismas (> 3 deposiciones/24 horas) con o sin fiebre o vómitos.

Mecanismo de transmisión fecal-oral y menos frecuente agua y/o alimentos contaminados. Más frecuente de octubre a mayo.

Fisiopatología:

Osmótico: elevan la osmolaridad del contenido intestinal. Coexisten con otros mecanismos fisiopatológicos

Enterotoxigénico: las bacterias se adhieren al enterocito y una toxina entra en su citoplasma y aumenta la capacidad secretora e inhibe la absorción de Na y Cl.

Enteroinvasivo: las bacterias actúan en íleon terminal y colon invadiendo la mucosa y produciendo la inflamación.

Citotóxico: los virus penetran en el enterocito del delgado y destruyen el ribete en cepillo disminuyendo la absorción y aumentando la secreción.

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Clínica:

  • Autolimitada
  • Aumento del nº de deposiciones y disminución de la consistencia con o sin sangre o moco
  • Vómitos
  • Dolor abdominal de tipo cólico
  • Fiebre
  • Deshidratación (DH. Tabla1)

Deshidratación LEVE MODERADA GRAVE
Pérdida de peso
Lactante

Niño mayor

Estado mental

Sed

FC

Pulso

Respiración

Ojos

Lágrimas

Mucosa oral

Pliegue cutáneo
Relleno capilar

Extremidades

Diuresis
<5%
<3%

Bien, alerta

Bebe normal

Normal
Normal
Normal

Normal

Normal

Húmeda

Negativo

Inmediato

Calientes

Conservada
5-10%
3-6%

Cansado, irritable

Sediento

Aumentada

Algo débil

Leve taquipnea

Algo hundidos

Disminuídas

Seca

Negativo

Enlentecido

Frescas

Oliguria
>10%
>6%

Postrado, letárgico

Muy sediento
Taquicardia
Débil, impalpable

Rápida y profunda

Muy hundidos
Ausentes

Muy seca

Positivo

2 segundos, mínimo
Frías
Oligoanuria

La deshidratación puede ser :

  • Isotónicas o isonatrémicas: las más frecuentes.
  • Hipotónicas o hiponatrémicas: riesgo de shock.
  • Hipertónicas o hipernatrémicas: síntomas neurológicos.

Diagnóstico:

  • Antecedentes: viajes , alimentos, guarderia, alergias, antibióticos, familiares o convivientes afectos.
  • Causas no infecciosas: antibióticos, tóxicos, alergias alimentarias, malabsorción, obstrucción intestinal
  • Rectorragia: enteroinvasiva. Descartar fisura, pólipo, EII, Urémico-hemolítico, colitis pseudomembranosa
  • Duración >2 semanas o recidivantes: programar estudio
  • Exploraciones complementarias (si ingreso hospitalario):
    • Gasometría, ionograma, urea, creatinina, glucemia.
    • Hemograma, hemocultivo y LCR (estado tóxico)
    • Análisis de orina
    • Heces: coprocultivo, antígeno de rotavirus y adenovirus, examen en fresco (leucocitos, hematíes, parásitos), GRAM (campylobacter).

Criterios de ingreso hospitalario:

  • Deshidratación moderada – grave que requiera rehidratación iv
  • < 3 meses con diarrea enteroinvasiva
  • Aspecto séptico
  • Vómitos incoercibles
  • Incapacidad de manejo familiar
  • Fracaso terapéutico o empeoramiento.
  • Inmunodeficiencia que requiera antibióticos iv.


Tratamiento:

Rehidratación oral:

  • Sustancias de rehidratación oral SRO: relación glucosa/sodio inferior a 2/1 y osmolaridad similar al plasma (no lo cumplen fórmulas industriales). Con vómitos probar rehidratación lenta con 5 ml cada 5 minutos durante 1 hora y aumentar progresivamente.
  • Sin deshidratación: reponer 50-120 ml por deposición en menores de 10 Kg y 120-250 ml por deposición en mayores de 10 kg
  • Deshidratación leve: reponer déficit estimado en domicilio (50ml/kg) en 4 horas, posteriormente iniciar alimentación oral (de fácil digestión) y reponer con SRO sólo las pérdidas mantenidas (10ml/Kg por deposición y 2 ml/Kg por vómito)
  • Deshidratación moderada: reponer déficit estimado en Urgencias (100 ml/kg) en 4 horas y resto igual que en leve. Si no tolerancia rehidratación iv.
  • Deshidratación severa: intravenosa.

Alimentación:

  • Realimentación precoz antes de 4-6 horas. Dieta de fácil digestión. Evitar alimentos grasos o con alto contenido en azúcares (zumos, refrescos), fórmulas diluidas y dietas restrictivas
  • Continuar con lactancia materna.
  • Leche sin lactosa sólo si comprobación de intolerancia a la lactosa (heces explosivas, ácidas con eritema perianal y sustancias reductoras positivas)

Antieméticos

  • Ondansetrón (0,15mg/Kg/dosis) sublingual en niños mayores de 12 meses sin contraindicación, para evitar ingreso. No justificado su uso rutinario

Antidiarreicos

  • Racecadotrilo (1.5 mg/kg/toma, 3veces/día, 5-7 días): de uso discutido en las guías. Parece reducir el componente secretor disminuyendo el volumen de las deposiciones y acortando la duración de la diarrea.

Probióticos (demostrado con Lactobacilus GG y Saccharomyces boulardii)

  • Disminuyen el número de deposiciones y duración en diarreas con componente secretor
  • No en enteroinvasivas ni en inmunodeprimidos


Principales agentes y tratamiento. Antibióticos

AGENTE CAUSAL EPIDEMIOLOGIA SINTOMATOLOGIA TRATAMIENTO
ROTAVIRUS Familia Reoviridae Pincipal agente causal de diarrea secretora grave

Gran morbilidad
< 2 años


Fecal-oral


Meses invernales.
Incubación 2-3 días.

20-40% asociado a infección de vías altas.


Inicio brusco con vómitos, heces acuosas, fiebre alta, dolor abdominal cólico.


Duración 1 semana.
Rehidratación

Medidas higiénicas (lavado de manos, desinfección…)


Vacuna oral recomendada por AEP.
CAMPILOBACTER
Bacilo gramnegativo
Principal reservorio animales de granja.

Fecal-oral.


Meses de verano.


Incubación 3-5 días
Pródromos catarral

Heces líquidas con sangre, vómitos, fiebre alta y dolor abdominal.
Rehidratación

Diarrea prolongada, inmunodepresión o bacteriemia: Azitromicina  10mg/kg/día 5días
SALMONELLA
Bacilo gramnegativo

S.enteritidis o s.typhi o parathypi)
Alimentos (aves, huevo…) , de persona a persona y portadores asintomáticos.

Verano y otoño.
Incubación 12-48 h

Fiebre, afectación del estado general, vómitos, dolor abdominal tipo cólico, tenesmo, deposiciones malolientes mucosanguinolentas..
Rehidratación

S.enteritidis
: tratar sólo < 3 meses, inmunodeprimido, enfermedades crónicas digestivas, oncológicos, hemoglobinopatías, VIH: Amoxicilina, ampicilina o cotrimoxazol 7 días. Resistencias Ceftriaxona o Cefotaxima.

S. Typhi o paratyphi
tratar todos los casos: Ceftriaxona o Cefotaxima 10-14 días. Enfermedad invassora 4-6 semanas

Portador crónico (más de un año): amoxicilina+probenecid, ampicilina
SHIGELLA
bacilo gramnegativo

S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. sonnei.
Países desarrollados: 75-85% S. sonnei.

Fecal-oral.


Verano y otoño.


Edad preescolar.
Incubación 1-3 días.

Fiebre elevada, tenesmo, diarrea inicialmente acuosa abundante después menor cantidad con sangre y moco.
Rehidratación

 Tratar enfermedad grave, disentería, inmunosupresión: Cotrimoxazol 10 mg/Kg/día 2 dosis vo o Ampicilina 100-200/kg/día ambas 5-7 días. Resistencias Cefotaxima 100-200 mg/Kg/día 7 días o Ceftriaxona 75mg/Kg/dia 5 días i.v .
YERSINIA ENTEROCOLÍTICA
Bacilo gramnegativo
Fecal-oral. Fiebre, diarrea mucosanguinolenta y dolor abdominal de 1-3 semanas de duración.

< de 7 años síntomas gastrointestinales;


adolescentes y adultos adenitis mesentérica e ileítis.
Rehidratación. Inmunodeprimidos, sepsis o enfermedad extradigestivas:

Cotrimoxazol 10 mg/Kg/día 2 dosis 5 días vo.


Si septicemia: Cefotaxima 100-200 mg/Kg/día + Gentamicina 5 mg/Kg/día 14 días
E.COLI

Bacilo aerobio gramnegativo
Varias cepas:

E. coli productora de toxina Shiga, enterotoxígena enteropatógena, , enteroin
vasiva , enteroagregante.

Transmisión persona a persona
Productora de toxina Shiga (STEC-O157:H7: colitis hemorrágica, SUH, PTT adolescentes.

Enterotoxigénica: diarrea del viajero, moderada, autolimitada


En
teropatógena: diarrea grave aguda o crónica en lactantes

Enteroinvasora: diarrea con fiebre a cualquier edad


Enteroagregante: diarrea prolongada en lactantes
Rehidratación.

Diarrea acuosa moderada-grave en viaje a país subdesarrollado cotrimoxazol 10 mg/kg/día en 2 dosis 3 días


Casos graves Ceftriaxona/Cefotaxima i.v. inicialmente y seguir iv por antibiograma

Colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile: suspender antibióticos y Metronidazol (30 mg/kg/día en 3 dosis 10 días) o Vancomicina como alternativa

4.2. VÓMITOS

Concepto:

-Expulsión oral forzada del contenido gástrico asociado a contracciones de la musculatura de la pared abdominal y del diafragma.

Etiología

Causas No obstructiva
Obstructivas

Síntomas Gastrointestinales No síntomas GI
Neonatos Mala técnica alimentaria, intolerancia alimentaria IPLV, RGE, enterocolitis necrotizante, ileo paralítico Infecciones (urinarias, meningitis, otitis, onfalitis, sepsis), patología del SNC, renales o enfermedades metabólicas. Estenosis intestinal, atresia intestinal, malrotación, íleo meconial, enfermedad de Hirschsprung, duplicación intestinal, páncreas anular, atresia anal, vólvulo.
Lactantes GEA, RGE, intolerancias alimentarias, enfermedad celíaca Infecciones (ORL, urinarias, sepsis, meningitis, neumonía, tos ferina, hepatitis), enfermedades del SNC renales, metabólicas o intoxicaciones Estenosis hipertrófica del píloro, malrotación, duplicación intestinal, páncreas anular, invaginación, vólvulos, bridas postquirúrgicas, Meckel, tumores, cuerpos extraños
Escolares GEA, apendicitis, úlcera péptica, enfermedad celíaca, colelitiasis, colecistitis, pancreatitis Infecciones, enf. SNC, metabólicas, intoxicaciones, drogas, síndrome de Reye, embarazo, Sd vómitos cíclicos, psicológicos, trastornos de la conducta alimentaria. Invaginación, malrotación, vólvulo, hernia incarcerada, bridas postquirúrgicas, Meckel, tumores, cuerpos extraños

Diagnóstico

Características del vómito Sugerencia diagnóstica
No digerido Estenosis esofágica, acalasia
Hematemesis Mallory-Weiss, ORL
En posos de café Sangre deglutida, gastritis, úlcera
Sin fuerza, postprandiales, regurgitación Reflujo gastroesofágico
Proyectante Estenosis hipertrófica píloro, Obstrucción intestinal, metabólicos
Escopetazo sin nausea Hipertensión intracraneal
Epigastralgia con nauseas Gastritis, colédocolitiasis
Vómito con dolor y encogimiento de piernas Invaginación intestinal
Biliosos Obstrucción intestinal distal a ampolla de vater, Malrotación, Hirschsprung
Fecaloideos Obstrucción intestinal

Signos de alarma

  • Mal estado general
  • Vómitos en paciente con patología crónica
  • Hematemesis, rectorragia
  • Importante distensión abdominal
  •  Hepato-esplenomegalia
  • Vómitos incoercibles, biliosos o en escopetazo
  • Deshidratación grave
  • Alteraciones del estado de conciencia: obnubilación, letargia
  • Alteraciones neurológicas: signos meníngeos, fontanela a tensión, convulsiones
  • Dolor abdominal agudo con signos de irritación peritoneal

Estenosis hipertrófica del píloro

  • Lactante de 3-6 semanas de vida con vómitos proyectantes postprandiales alimentarios y con avidez alimentaria. Difícil palpar oliva pilórica (masa de 2-3 cm en cuadrante superior derecho abdominal)
  • Alcalosis hipoclórémica hipopotasémica con tiempo de evolución
  • Diagnóstico ecográfico: píloro elongado >15mm con pared engrosada >3mm
  •  Tratamiento: reposición hidroelectrolítica y piloromiotomía extramucosa

4.3. BIBLIOGRAFIA

  1. Costa i Pages, Polanco Allue, Rodrigo Gonzalo de Liria. Guía de práctica clínica de gastroenteritis aguda en el niño. Guía multidisciplinar SEGNHP-SEIP. 2010
  2. Reed Book Red Book. Enfermedades infecciosas en Pediatría. Comité de Enfermedades Infecciosas de la American Academy of Pediatrics. Editorial Médica Panamericana. 2011
  3. Argüelles Martín, García Novo, Pavón Belinchón, Roman Riechmann, Silva García, Sojo Aguirre. Tratado de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica aplicada de la SEGHNP. 2011 Ergón
  4. Protocolos de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica de la AEPED. 2010 Ergón. www.aeped.es