16.3 Síndrome febril. Convulsión febril Descargar PDF

Rey García, Susana*; Ocampo Fontangordo, Luis*; Fontenla García, Julio*; Pellitero Maraña, Ariana*.

*Servicio de Pediatría

1. FIEBRE SIN FOCO

1.1. Conceptos:

  • Principal motivo de urgencia pediátrica (20-30% del total) más frecuente entre 3-36 meses de edad y niños que asisten a guarderías.
  • Fiebre: temperatura rectal superior a 38°C.
  • Fiebre sin foco (FSF): enfermedad febril aguda (menos de 72 horas de evolución) en menor de 36 meses en la que no puede establecerse la causa de la fiebre después de anamnesis y exploración física. La hiperemia faríngea o timpánica leve o la rinorrea serosa escasa no deben considerarse un foco por sí solas.
  • Lactante séptico: cuadro compatible y alteración del nivel de conciencia, petequias, mala perfusión, taquipnea, cianosis.
  • Bacteriemia oculta (BO): presencia de bacterias en el hemocultivo en un niño con buen estado general y sin foco de infección
  • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): dos o mas de los siguientes criterios siendo uno de ellos alteración del recuento leucocitario o la fiebre:
    • Temperatura >38.5ºC o <36ºC (rectal oral vesical o catéter central)
    • Taquicardia en ausencia de estímulos externos, drogas o dolor. En menores de un año bradicardia en ausencia de estímulo vagal o drogas.
    • Taquipnea, ventilación mecánica no debida a enfermedad neuromuscular o anestesia
    • Leucocitosis o leucopenia con más del 10% de formas inmaduras
  • Sepsis: infección sospechada o probada con SIRS. Si hay disfunción cardiovascular shock séptico
  • Infección bacteriana grave (IBG): incluye meningitis bacteriana, sepsis/bacteriemia, neumonía bacteriana, infección urinaria, enteritis bacteriana, infecciones de tejidos blandos/celulitis, osteomielitis y artritis.

1.2. Etiología:

Lo más frecuente cuadros virales, benignos y autolimitados (VHH6 y 7, enterovirus, adenovirus). Descartar bacteriemia oculta. En menores de 3 meses suelen ser los gérmenes del período neonatal (Estreptococo grupo B, Listeria y E. coli) y en el resto el más frecuente es el estreptococo pneumoniae.

1.3. Diagnóstico:

Anamnesis

  •  Inicio, duración de la fiebre y temperatura máxima.
  • Contactos infecciosos recientes: guarderías, ambiente epidémico.
  • Calendario vacunal: número de dosis de vacuna Hib y neumococo.
  •  Viajes: recientes fuera de España (país, tiempo de estancia y tipo de viaje).
  •  Patología de base: prematuridad, alteraciones vías urinarias, etc.
  • Ciclos previos de antibióticos en los últimos 2 meses.

Exploración física:

Reconocer signos y síntomas de mal estado general o toxicidad.

Pruebas complementarias:

  • Hemograma: Leucocitosis: mayor riesgo de bacteriemia cuando existe leucocitosis ≥15.000/mm3; o bien leucopenia (< 5.000/mm3). Neutrofilia: mayor riesgo si > 10.000/mm3
  • Proteína C reactiva (PCR): presente en procesos infecciosos o inflamatorios. Valor más fiable si más de 12 horas de evolución de la fiebre. Pico máximo alrededor de las 24-36 horas. El 20% de las infecciones víricas pueden elevar la PCR a más de 4 mg/dl.
  • Procalcitonina (PCT): más específico y precoz. Comienza a elevarse a las 2 horas del proceso febril, con un pico máximo a las 12-24 horas de inicio de la fiebre. Existe elevación transitoria durante los 3 primeros días de vida. Valores: ≤ 0,5 ng/ml: infección vírica,> 0,5 ng/ml: infección bacteriana, >2 ng/ml: muy sugestiva de IBG.
  • Orina: elemental: nitritos positivos: (S: 50%, E: 98%), sedimento de orina: leucocituria: > 10 leucocitos/campo (S: 77%, E:89%).
  • Hemocultivo
  • Urocultivo
  • Punción lumbar: <3 meses con diagnóstico de FSF en el que se va a iniciar tratamiento antibiótico iv.
  • Rx tórax: leucocitos ≥ 20.000 o clínica respiratoria.

1.4. Manejo:

Se divide a los niños en mayores y menores de 3 meses (etiología, riesgo de IBG y manejo clínico diferente).

1.4.1. Lactantes < 3 meses:

  • 5-10% tienen una infección bacteriana grave y un 0,5-2% una meningitis bacteriana. El riesgo aumenta en los menores de 4 semanas
  • El grado de fiebre no se relaciona con la probabilidad de bacteriemia.
  • La exploración física es menos sensible y más inespecífica. Puede existir meningitis sin signos meníngeos ni alteraciones neurológicas.
  • Siempre pruebas complementarias.
  • Para su clasificación se emplean los Criterios de bajo riesgo de infección bacteriana de Rochester (debe cumplir todos los criterios, si no valorar punción lumbar y si clínica respiratoria o leucocitosis >20.000 Rx de tórax) y la escala YIOS (Young Infant Observation Scale):

CRITERIOS DE ROCHESTER
Clínicos Analíticos:
Buen estado general
Lactante sano:
  • Recién nacido>37sem y madre no portadora de estreptococo
  •  No hospitalización, ni ATB previos
  • No hiperbilirrubinemia no fisiológica
  •  No enfermedades de base. No infección de piel.
Leucocitos: 5.000-15.000/mm
Cayados: < 1.500
< 5 leucos/campo en orina
Cayados/neutrófilos maduros: < 0,2
PCR < 3 mg/dl, PCT: ≤ 0,5 ug/ml


Criterios de ingreso (al margen de los estrictamente clínicos):

  • Domicilio lejos del hospital, o imposibilidad de acceso rápido al mismo.
  • Imposibilidad de control pediátrico en 12-24 horas.
  • Imposibilidad de observación domiciliaria adecuada.
  • Angustia familiar.
  • Malas condiciones sociofamiliares.
  • Rechazo de la alimentación.
  • Enfermedad crónica subyacente.

Escala YIOS : ≤7 bajo riesgo de IBG (S: 76%, E: 75%, VPN: 96% para detectar IBG)

ESCALA YIOS 1 punto (normal) 2 puntos (alteración moderada) 3 puntos (alteración grave)
Perfusión periférica -Sonrosado
-Extremidades calientes
Extremidades frías/moteadas Pálido, shock
Esfuerzo respiratorio Vigoroso Taquipnea >60 rpm, tiraje o “quejoso” Esfuerzo muy aumentado o inadecuado, apnea
Respuesta social Sonríe o no irritable Irritable consolable Irritable consolable

Algoritmo de actuación en niños <3 meses:

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1.4.2. Niño de 3 meses a 3 años:

  • La fiebre alta (≥39ºC) si es un factor de riesgo, sobre todo en niños con leucocitosis por encima de 15.000/mm3.
  • Tasa más alta de bacteriemia oculta (3-5%); mayor cuanto mayor sean la fiebre y la leucocitosis.
  • La clínica es más específica, pero en lactantes que aún presentan la fontanela abierta los signos meníngeos no son claros.
  • No actuar de forma diferente dependiendo del estado vacunal del niño frente a meningococo C y neumococo (pueden padecer infecciones por meningococo B, o por alguno de los serotipos de neumococos actualmente predominantes y no incluídos en la vacuna)
  • Para su clasificación se emplean la escala de Yale.

ESCALA DE YALE 1 punto (normal) 2 puntos (alteración moderada) 3 puntos (alteración grave)
Coloración Sonrosada Palidez de extremidades o acrocianosis Palidez, cianosis o color grisáceo
Respuesta social Sonríe o está alerta Sonríe o está alerta pero brevemente No sonríe, facies ansiosa, inexpresiva o no está alerta
Reacción al estímulo de los padres Llora pero se calma o está contento Llanto intermitente Llanto continuo o responde con dificultad
Calidad del llanto Fuerte y con tono normal o sin llanto Lloriqueo Débil o con tono alto
Hidratación Piel y ojos normales y mucosas húmedas Piel y ojos normales y boca discretamente seca Piel pastosa con pliegue +, mucosas secas y/o ojos hundidos
Nivel de consciencia Se mantiene despierto o si está dormido se despierta fácilmente Cierra los ojos brevemente o se despierta con estimulación prolongada Tendencia al sueño, no se despierta

(≤10: bajo riesgo IBG; 11-16: riesgo moderado IBG; ≥16: alto riesgo IBG

Algoritmo de actuación en niños con edades entre 3 meses – 3 años:

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1.5. Tratamiento:

1.5.1. Antipiréticos:

  • Paracetamol: alcanza niveles máximos al cabo de 1-2 horas de su administración, y mantiene el efecto en torno a 4-6 horas. Dosis: 15 mg/kg cada 4 a 6 horas, sin sobrepasar los 60 mg/kg/día.
  • Ibuprofeno: antitérmico antiinflamatorio. Efecto antitérmico más prolongado (6-8 horas de duración). Dosis 20 mg/kg/día cada 8 horas.
  • Medidas físicas: evitar sobrecalentamiento exógeno, desabrigar cuando convenga y, en excepcionales, paños húmedos o baño templados. El enfriamiento con agua fría está formalmente contraindicado.

1.5.2. Antibióticos: uso individualizado.

  • Neonatos: son necesarias pruebas complementarias, incluído urocultivo, punción lumbar, ingreso y antibióticos parenterales.
  •   1-3 meses: actitud individualizada:
    Enviar al niño al domicilio con reevaluación a las 24 horas si cumple todos los criterios de bajo riesgo. Si no es así, realizar hemograma, urocultivo, hemocultivo y punción lumbar e instaurar tratamiento parentera
  • 3 meses – 3 años: administrar antibióticos en casos muy seleccionados siendo las bacterias a cubrir neumococo y meningococo, siempre y cuando se haya descartado infección urinaria.
    • Amoxicilina oral o la penicilina endovenosa son de elección si sospechamos S.pneumoniae.
    • Cefotaxima o ceftriaxona en casos graves y cuando la etiología pudiera ser meningocócica o por E. coli.

2. CONVULSIONES FEBRILES:

2.1. Concepto:

Convulsión asociada a fiebre en niños entre los 6 meses y los 5 años en ausencia de infección del sistema nervioso central y/o alteración metabólica o electrolítica, siempre que no haya antecedente de convulsión afebril. Su prevalencia se estima entre un 1 a un 5% de la población infantil.

2.2. Características clínicas:

  • 6 meses y 5 años, con incidencia máxima a los 18 meses y mayor frecuencia en varones.
  • Temperatura rectal mínima de 38ºC (75% de los casos), siendo su elevación brusca el factor desencadenante más importante.
  • Suelen aparecer durante las primeras 24 horas de fiebre (78% de los casos).
  • Morfología de las crisis: típicamente en forma de crisis tónico-clónicas generalizadas (80%), seguidas de crisis tónicas (13%) o atónicas (3%) y focales o unilaterales con o sin generalización secundaria (4%).
  • Duración breve menor de 15 minutos (92%), con riesgo de status convulsivo febril de un 3%. En estos casos debe considerarse la posibilidad de estado inicial de Síndrome de Hemiconvulsión-Hemiparesia (0,06%).
  • Recuperación completa en ausencia de signos neurológicos postictales, si bien existe la posibilidad de paresia postictal en un 0,4% de los casos.

2.3. Etipatogenia y evolución:

  • Trastorno de predisposición familiar, con transmisión autosómica dominante de baja penetrancia, ligado a diferentes cromosomas, con una tasa de concordancia del 56% en gemelos homocigóticos.
  • Etiología: infecciones comunes en la infancia (infecciones respiratorias, otitis, infecciones urinarias, gastroenteritis), con asociación más frecuente a infecciones de tipo viral (VHtipo6).
  • Las vacunas antisarampión y antitosferina pueden ser inductoras de convulsión febril.
  • Riesgo de recurrencia global del 25%, incrementándose a medida que se presentan nuevos episodios y factores de riesgo asociados.
  • Riesgo de desarrollo posterior de epilepsia del 1% para niños con convulsiones febriles (CF) sin factores de riesgo, 2% para niños con un factor de riesgo y de hasta el 10% en niños con dos o más factores de riesgo.
  • No hay riesgo de mortalidad por la propia convulsión febril.

CLASIFICACIÓN DE LAS CONVULSIONES FEBRILES
Convulsión febril simple o típica (85%) Convulsión febril atípica o compleja (15%)
  • Convulsión generalizada, tónico-clónica, clónica o atónica.
  • Breve: duración menor de 15 minutos
  •  No recurrente en las primeras 24 horas
  • Convulsión focal con /sin generalización secundaria o con paresia postictal. 
  • Prolongada: duración mayor de 15 minutos.
  • Recurrente: 2 ó más episodios en menos de 24 horas.

FACTORES DE RIESGO DE LAS CONVULSIONES FEBRILES
Mayores Menores
  • Duración de la convulsión febril mayor de 15 minutos 
  • Crisis focal 
  • Anormalidad neurológica previa a la convulsión febril.
  • Historial de epilepsia en padres o hermanos. 
  • EEG con focos especulares definidos o paroxismos punta-onda. 
  • Crisis recurrentes. 
  • Repetición de convulsiones febriles simples.
  • Convulsiones febriles (CF) en menores de 1 año.

2.4. Diagnóstico diferencial:

  • Síncope febril (crisis anóxica febril), que aparece en el contexto de proceso infeccioso cursando con cianosis y/o palidez cutánea, bradicardia y afectación parcial del nivel de conciencia.
  • Procesos inflamatorios-infecciosos intracraneales (meningoencefalitis, abscesos, trombosis, arteritis, síndrome de Reye…), especialmente en niños menores de 18 meses con etiología poco clara, mal estado general, convulsión febril atípica y/o presencia de signos meníngeos.
  • Epilepsia Mioclónica Severa del lactante o Síndrome de Dravet, que se inicia con convulsiones febriles clónicas recurrentes prolongadas de inicio a los 5-6 meses de vida, si bien no es posible diferenciarla en su curso de una primera convulsión febril.
  • Intoxicaciones.


2.5. Actitud diagnóstica:

Esta orientada al diagnóstico diferencial entre una convulsión febril y una convulsión con fiebre de otra naturaleza. Debe realizarse:

Anamnesis.

  • Exploración física incluyendo examen neurológico exhaustivo.
  • Determinación de glucemia en caso de una convulsión febril prolongada.
  • Punción lumbar: justificada en:
    • lactantes menor de 1 año sin foco infeccioso claro.
    • Convulsión febril atípica.
    • Presencia de signos meníngeos o lenta recuperación del sensorio.
  • EEG y/o neuroimagen no necesarias en el transcurso de una primera convulsión febril simple.
  • Evaluación por Neuropediatra cuando:
    • Convulsiones febriles atípicas o estatus febril.
    • Déficit neurológico persitente.
    • Edad < 3 meses o > 6 años.
    • Sospecha de epilepsia
    • Anomalías neurológicas previas.
    • Fracaso del tratamiento.


2.6.Tratamiento:

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3. BIBLIOGRAFÍA:

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  • Emergency Department with fever. Ann Emerg Med. 2003; 42: 546-9.
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