16.2 Dolor abdominal (agudo y recurrente) Descargar PDF

Fariña Guerrero, Pablo*; Fernández Cebrián, Santiago Andrés*; Quintas Martínez, María Raquel*; García Saavedra, Silvia*

*Servicio de Pediatría

1.- DOLOR ABDOMINAL AGUDO

1.1.- Introducción y etiología

Es uno de los motivos más frecuentes de solicitud de asistencia médica en la infancia, precisa asistencia rápida y genera inquietud en el entorno del paciente. Se debe diferenciar el que requiere estabilización rápida o intervención (apendicitis, torsión de ovario, invaginación,…) del que puede ser diferido (gastroenteritis, estreñimiento,…). También puede ser expresión de un proceso extra-abdominal (neumonía).

Normalmente se clasifica en función de su etiología y por edades (tabla 1)

Tabla I. Etiología del dolor abdominal según órgano o sistema comprometido, grupo de edad y probable localización del dolor
EDADES ETIOLOGÍA 0 a 2 años 2 a 5 años 5 a 11 años más de 11 años
Digestivas Gastroenteritis (nl),
Cólico lactante (nl)
Infección viral (nl)
Infección urinaria ITU (nl)
RGE (eg),

Traumatismos

Alergia a PLV

Estreñimiento (nl)

Invaginación (fid-nl)

Vólvulo (nl)

Hernia (pu-fid-fii)

Megacolon (hj-vi-fii)

Tumor
Gastroenteritis (nl)
Infección viral (nl)
ITU (nl)
Apendicitis (fid)
Traumatismos Estreñimiento (nl)
RGE (eg)
Adenitis mesentérica (fid)

Meckel (pu)

Invaginación (fid-nl)

Vólvulo (nl),
Gastroenteritis (nl),
Apendicitis (fid)

Adenitis mesentérica (fid)

Traumatismos,

Ulcera, gastritis (eg)

RGE (eg)

Estreñimiento (nl),

 Enf inflamatoria intestinal (nl)
Gastroenteritis (nl),
Apendicitis (fid)

Adenitis mesentérica (fid)

Traumatismos,

Ulcera, gastritis (eg)

RGE (eg)

Estreñimiento (nl)
Hepatitis (fid)
Enf inflamatoria intestinal (nl)

Colecistitis/colelitiasis (fid)

Pancreatitits (eg-pu)
Genitourinarias ITU (hd-hi) ITU (hd-hi) ITU (hd-hi)
Torsión testicular (fid-fii)
ITU (hd-hi)
Nefrolitiasis (hd-hi)

Dismenorrea (hg)

Enf inflamatoria pélivica (hg)

Embarazo ectópico (fid-fii)
Hematocolpos (hg)

Torsión ovario/testículo (fid-fii)

Epididimitis (fid-fii)
Metabólicas Diabetes mellitus (nl)
Hipoglucemia (nl)
Diabetes mellitus (nl)
Hipoglucemia (nl)
Diabetes mellitus (nl)
Hipoglucemia (nl)
Diabetes mellitus (nl)
Hipoglucemia (nl)

Porfiria (nl)
Respiratorias
Neumonía (hd-hi)
Asma (hd-hi)

Amigdalitis (nl)
Neumonía (hd-hi)
Asma (hd-hi)

Amigdalitis (nl)
Neumonía (hd-hi)
Asma (hd-hi)

Amigdalitis (nl)
Hematológicas
Púrpura Schönlein-Henoch (nl)
Crisis falciforme (nl)
Púrpura Schönlein-Henoch (nl)
Crisis falciforme (nl)
Púrpura Schönlein-Henoch (nl)
Crisis falciforme (nl)
Medicamentos Tóxicos
Eritromicina
Corticoides

AINES
Plomo
Hierro
Eritromicina
Corticoides

AINES
Plomo
Hierro
Eritromicina
Corticoides
AINES
Plomo
Hierro
Miscelanea (sin relación con los grupos de edad): Celiaquía – Dolor funcional – Migraña abdominal – Vómitos cíclicos – Esplenomegalia – Enf. vejiga – Edema angioneurótico – Fiebre mediterránea familiar – Infartos – Picadura venenosa – Síndrome de la arteria mesentérica - Embarazo.
(eg=epigastrio, hd= hipocondrio dcho.,hi = hipocondrio izdo., pu = periumbilical, vi = vacío izdo., hg = hipogastrio, fid = fosa ilíaca dcha., fii = fosa ilíaca izda., nl = no localizable).

1.2.- Diagnóstico

Inspección inicial: valorar la gravedad del proceso y decidir la necesidad de asistencia inmediata.

Anamnesis: edad, sexo, características del dolor (inicio, localización, carácter, intensidad, factores modificadores, duración, irradiación, etc.), traumatismos previos, síntomas asociados (vómitos, diarrea, disuria, tos, dificultad respiratoria, poliuria/polidipsia, dolor articular, púrpura, hematuria), actividad sexual, sangre en heces, enfermedades asociadas, cirugías previas (tabla II y III).

Exploración abdominal: valorar posición antiálgica, estado general (agitación, fiebre, taquicardia, taquipnea, HTA, shock, etc.) y síntomas asociados (ictericia, palidez, púrpura, exantemas, etc.). En la exploración observamos (distensión abdominal, peristaltismo, cicatrices previas, respiración), auscultamos (borborigmos o silencio abdominal), palpamos (localización del dolor, sensibilidad, defensa, masas, visceromegalias) y si es preciso, exploración genital y tacto rectal.

Exámenes complementarios: orientan al diagnóstico, pero normalmente no son diagnósticas. Hemograma completo, bioquímica (específica para hígado y páncreas), ionograma, coagulación, gasometría, orina, radiografía, ecografía y TAC

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*Modificado de: Maluenda Carrillo C, Ochando Perales G, Pereda Pérez A.: Dolor abdominal agudo y crónico: orgánico, funcional y psicosomático. En: Tratado de Gastroenterología, hepatología y nutri-ción pediátrica aplicada de la SEGHNP. Ed. ERGON 2011. Cap 2.2:75-86

1.3.- Diagnóstico diferencial

Lo más importante es diferenciar entre dolor abdominal quirúrgico de otro que no lo es. Los síntomas asociados como las características del vómito o de las heces, nos pueden ayudar (tabla II y III)

Tabla II.- Diagnóstico diferencial basado en la característica de los vómitos

CARACTERITISTICAS DEL VOMITO SUGERENCIA DIAGNOSTICA
Hematemesis Escasa: Mallory-Weiss, ORL
Abundante: Mallory-Weiss, ORL, Ulcera gastroduodenal, Varices esofágicas, Rotura esofágica
Posos de café Sangre deglutida
Esofagitis/Gastritis

Úlcera péptica
Contenido gástrico alimentario Gastroenteritis
Obstrucción intestinal
Fecaloideos Obstrucción intestinal
Sin fuerza Reflujo gastroesofágico
Proyectantes Reflujo gastroesofágico
Estenosis hipertrófica del píloro
Obstrucción intestinal

Metabólicos
Escopetazo sin nauseas Hipertensión intracraneal
Biliosos Obstrucción intestinal
Malrotación

Hirschsprung
Modificado de: Ross A, LeLeiko NS. Acute Abdominal Pain. Pediatr Rew 2010 Apr;31(4):135-144

Tabla III.- Diagnóstico diferencial basado en las características de las heces

HECES SUGERENCIA DIAGNOSTICA
Diarrea acuosa Infección (bacterias/virus/parásitos)

Apendicitis con absceso perirrectal
Heces abundantes y/o duras Estreñimiento
Heces poco frecuentes Estreñimiento
Obstrucción
Heces mucosas Colitis (puede ser normal)
Sangre roja brillante (poca cantidad) Estreñimiento (fisura, hemorroide)
Colitis

Púrpura de Schönlein-Henoch

Pólipos
Sangre roja brillante (abundante) Colitis Pólipos
Heces en “jarabe de grosella” Invaginación
Melenas Ulcera gastroduodenal
Meckel
Heces hipocólicas o acólicas Enfermedad hepática o biliar
Modificado de: Ross A, LeLeiko NS. Acute Abdominal Pain. Pediatr Rew 2010 Apr;31(4):135-144

1.4.- Indicaciones de ingreso

  • Cuadros quirúrgicos
  • Vómitos continuos, vómitos biliosos y/o hemáticos
  • Invaginación intestinal aunque esté resuelta
  • Pseudo-obstrucción por bridas
  • Pielonefritis, hidronefrosis
  • Colecistitis, pancreatitis, diverticulitis
  • Cetoacidosis diabética
  • Enfermedad inflamatoria intestinal, neumonía, ulcus (según estado general)

1.5.- Tratamiento

Según la etiología será médico o quirúrgico.

La incertidumbre diagnóstica obligará a mantener al paciente en observación con reevaluaciones clínicas y de pruebas complementarias. La laparoscopia puede ser diagnóstica y/o terapéutica.

1.6.- Cuadros clínicos

Gastroenteritis aguda: tratada en otro tema

Apendicitis aguda

  • Patología abdominal quirúrgica más frecuente en Pediatría producida por obstrucción e infección posterior del apéndice.
  • Clínica: dolor abdominal inicialmente epigástrico o peri-umbilical y posteriormente en fosa ilíaca derecha (punto McBurney). De forma más tardía aparecen náuseas/vómitos, anorexia y a veces estreñimiento.
  • Signos: postura antiálgica, Blumberg (dolor a la palpación profunda en fosa iliaca derecha que aumenta al descomprimir el abdomen), maniobra del psoas (sobre todo en retrocecal), disminución/ ausencia del peristaltismo intestinal. Analítica inespecífica (leucocitosis con neutrofilia, PCR elevada). Fiebre y leucocitosis orientan a perforación, absceso y/o peritonitis.
  • Pruebas de imagen: Rx abdomen: Ausencia de aire en cuadrante inferior derecho, asa centinela, línea del psoas desdibujada, apendicolito. La ecografía es la prueba de elección. Ocasionalmente puede ser necesario la resalización de un TAC abdominal
  • Tratamiento quirúrgico.

Invaginación intestinal

  • Causa más frecuente de obstrucción intestinal entre 3 meses y 6 años, sobre todo <12 meses. Segunda causa de urgencia abdominal aguda en el niño
  • Introducción de un segmento intestinal en la luz de la porción adyacente que condiciona congestión venosa, edema de la pared intestinal invaginada y puede llevar a obstrucción arterial con necrosis y perforación intestinal. El 90% son íleo-cólicas. Normalmente idiopáticas aunque se han asociado a hiperplasia linfoide, infecciones por adenovirus, rotavirus, herpesvirus 6 y a pólipos intestinales.
  • Lactante con dolor abdominal cólico paroxístico de 15 minutos de duración (llanto continuo) junto a flexión de piernas, irritabilidad y palidez. Se puede palpar masa alargada en hipocóndrio derecho y vacío en fosa ilíaca derecha. Si evoluciona en el tiempo, aparecen deposiciones con sangre, aletargamiento (liberación de opioides endógenos) y obstrucción intestinal (vómitos, distensión, rectorragia). La triada clásica con dolor abdominal intermitente, heces en “jarabe de grosella” y masa abdominal palpable, ocurre solo en el 40%
  • Diagnóstico ecográfico: “signo del donuts”. En radiografía simple de abdomen ausencia de aire en ciego y ascendente, pero puede ser normal
  • Tratamiento: reposición hidroelectrolítica y reducción hidrostática con aire o suero guiado radiológicamente o por ecografía.
  • Cirugía cuando existe peritonitis, perforación, shock o cuando fracasa la reducción.

Adenitis mesentérica

  • Dolor en hemiabomen derecho con fiebre, astenia, nauseas-vomitos.
  • Aumento de ganglios mesentéricos coincidiendo con infección respiratoria o abdominal
  • Diagnóstico ecográfico
  • Tratamiento sintomático

Divertículo de Meckel

  • Normalmente su clínica es de sangrado intestinal.
  • Si se invagina o volvula, puede producir obstrucción intestinal

Colecistitis

  • Puede ser litiásica o alitiásica. Dolor en hipocondrio derecho junto a nauseas-vómitos y fiebre. Puede tener ictericia asociada.
  • Radiografía para valorar litiasis. Ecografía abdominal de elección.
  •   Tratamiento con reposo intestinal antibioterapia y colecistectomía.

Pancreatitis

  • Normalmente traumática, por fármacos o por anomalías de conductos biliares o pancreáticos.
  • Dolor epigástrico que aumenta tras la ingesta, junto a nauseas-vómitos. Puede irradiar a la espalda.
  • Elevación de la amilasa. La lipasa es menos específica y más sensible. En la radiografía es patognomónico gas en páncreas, aunque la técnica de elección es la ecografía abdominal
  • Tratamiento sintomático, analgesia y antibioterapia iv. Descartar siempre litiasis biliar

2.- DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO Y RECURRENTE

2.-1.- Dolor abdominal crónico orgánico (DACO)

Dolor de duración superior a un mes y en el que se puede identificar una causa. Cuando el dolor supera los 3 meses y el niño tiene más de 4 años se denomina dolor abdominal recurrente (más de tres episodios de dolor abdominal que interrumpe la actividad diaria del niño y durante más de tres meses). Los signos y síntomas de alarma del DACO se resumen en la tabla V.

Tabla IV: Signos y síntomas de alarma del DAC orgánico

Anamnesis

Dolor


Localización: lejos del área umbilical, irradiado

Horario: nocturno, despertando al niño

Deposiciones


Cambios en el ritmo o en el aspecto

Sangre en heces

Otros


Digestivos: vómitos, pirosis, plenitud


Extra digestivos: fiebre, artritis, síndrome miccional, eritema nodoso
Exploración

Peso y talla


Pérdida de peso o detención de crecimiento


Palpación dolorosa


Particularmente si alejada del ombligo o localizada


Organomegalias o masas. Distensión abdominal
Úlceras y fisuras

Úlceras y fisuras perianales


Tacto rectal – fistulas perianales


Dedil manchado de sangre


Artritis

Los síntomas de alarma o los hallazgos anormales en la exploración física son una indicación para realizar pruebas complementarias. No obstante niños con DACO pueden no presentar signos y/o síntomas de alarma y niños con dolor abdominal funcional pueden presentarlos.

Las principales causas son:

  • Estreñimiento funcional
  • Enfermedad por reflujo gastroesofágico, esofagitis, gastritis, duodenitis. Gastritis por Helicobacter pylori
  •   Intolerancia a hidratos de carbono
  • Infección por campylobacter, giardia, blastocystis (menos frecuente criptosporidium, yersinia y clostridium)
  • Enfermedad celíaca
  • Enfemedades hepáticas o pancreáticas
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
  • Anomalías congénitas digestivas o genitourinarias
  • Enfermedad eosinofílica
  • Otras: diabetes, fiebre mediterránea familiar, porfiria, errores congénitos del metabolismo, etc

Las pruebas complementarias deben ser dirigidas en función de la sospecha clínica y el tratamiento será el de la enfermedad específica.

2.2.- Dolor abdominal crónico por somatización

Se encuadran dentro de los trastornos por dolor somatomorfo de DSM-IV. Presentan síntomas físicos que sugieren enfermedad médica y que no pueden explicarse por causa orgánica, por efectos de una sustancia o por un trastorno mental. Se presentan como una “expresión de sufrimiento emocional”, son más frecuentes en mujeres (5/1) y el inicio de los síntomas se sitúa sobre los 5 años con pico entre los 7-9 años. El dolor puede llevar a deterioro en la actividad del paciente.

Tabla V. Signos de alarma que hacen sospechar un posible trastorno somatomorfo

En el niño En la familia
Trastornos del sueño Conflictividad familiar
Trastornos alimentarios Negación de conflictos
Enuresis/encopresis Dificultad en la resolución de problemas
Temperamento responsable, perfeccioista Sobreprotección y/o rigidez excesiva
Enfermedad física o psíquica en los padres
Miedos excesivos Ansiedad de separación

2.3.- Dolor abdominal crónico funcional

Descartada la causa orgánica y el dolor por somatización, establecemos el diagnóstico de dolor abdominal funcional. Se definen como distintas combinaciones de síntomas gastrointestinales crónicos, a menudo dependientes de la edad, no explicados por alteraciones estructurales o bioquímicas (tablas VI y VII).

Tabla VI. Trastornos gastrointestinales funcionales del lactante y preescolar joven (Roma III)

  • Regurgitación
  • Síndrome de rumiación infantil
  • Síndrome de vómitos cíclicos
  • Cólico de la infancia
  • Diarrea funcional
  • Disquecia infantil
  • Estreñimiento funcional

Tabla VII. Trastornos gastrointestinales funcionales del niño y adolescente (Roma III)

  • Vómitos y aerofagia
    • Síndrome de rumiación del adolescente
    • Síndrome de vómitos cíclicos
    • Aerofagia
  • Dolor abdominal relacionado con TGFs
    • Dispepsia funcional
    • Síndrome del intestino irritable
    • Migraña abdominal
    • Dolor abdominal funcional de la infancia (DAFi)
      • Síndrome de dolor abdominal funcional de la infancia
  • Estreñimiento e incontinencia
    • Estreñimiento funcional
    • Incontinencia fecal no retentiva

BIBLIOGRAFÍA