14.6 Patología vascular Descargar PDF
Carballo Fernández, María Coral*; Fernández Lebrato, José Ramón**
*Servicio de Radiología
**Servicio de Cirugía Vascular

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SÍNDROME AÓRTICO AGUDO:

DEFINICIÓN:

La patología aórtica aguda3,4,5 comprende una serie de entidades que deben diagnosticarse rápidamente dada su elevada mortalidad en la fase aguda.

Es un proceso agudo de la pared aórtica que cursa con afectación de la capa media y que condiciona un riesgo potencial de rotura aórtica, que incluye las siguientes entidades:

  • Disección aórtica: existe un desgarro en el espesor de la capa media, con despegamiento de su porción interna junto a la íntima (flap, desgarro o colgajo íntimomedial). Tras este arrancamiento, la sangre circula por la luz aórtica (luz verdadera) y por la luz neoformada (luz falsa). Existe una puerta de entrada y una o varias puertas de reentrada.
  • Hematoma intramural: Sangrado de los vasa vasorum de la pared aórtica sin desgarro intimal asociado. También se puede deber a la trombosis aguda de la luz falsa en la disección aórtica, a traumatismo aórtico o a úlcera penetrante aguda.
  • Úlcera penetrante aguda: Ulceración de una placa de ateroma más allá de la lámina elástica interna, con formación de un hematoma intramural y riesgo de rotura aórtica secundaria.
  • Aparece en pacientes de edad avanzada con marcada ateromatosis aórtica y con fenómenos cardiovasculares ateroescleróticos asociados (cardiopatía, ictus, isquemia periférica).

CLASIFICACIÓN:

Estas entidades se dividen siguiendo la clasificación de Stanford3-5 en:

  • Tipo A: afecta a la aorta ascendente, con independencia de su extensión distal (corresponde a los tipos I y II de la clasificación de DeBakey). Su tratamiento es quirúrgico.
  • Tipo B: no afecta a la aorta ascendente (corresponde al tipo III de DeBakey). Su tratamiento es médico.


MANEJO DIAGNÓSTICO:

Un alto índice de sospecha clínica4,5 es fundamental para una correcta estrategia diagnóstica y terapéutica. En la casi totalidad de los pacientes que presentan una disección aórtica, hematoma intramural o úlcera penetrante, el síntoma más común es un dolor torácico, anterior o posterior, de carácter intenso y de inicio súbito. No obstante, el síncope o la isquemia periférica pueden ser otros síntomas de presentación clínica. Debe plantearse el diagnóstico de síndrome aórtico agudo, principalmente, en todos los pacientes hipertensos o con antecedentes predisponentes de patología aórtica que presenten dolor torácico de inicio súbito, sobre todo si el ECG no es sugestivo de síndrome coronario agudo. En este contexto, la presencia de déficit de pulsos y un soplo de insuficiencia aórtica debe hacer sospechar una disección, o menos frecuentemente, un hematoma intramural aórtico. Una Rx de tórax normal no descarta un síndrome aórtico agudo.

Se debe realizar un TC urgente3,5, que incluya un estudio basal y una fase arterial de toda la aorta tóraco-abdominal.

- Si la disección es de tipo A, se realizará una ecografía transtorácica para estudiar el funcionalismo cardíaco y de la válvula aórtica y valorar antes de la cirugía la presencia de sangre en el pericardio. También se puede realizar una ecografía transesofágica en la mesa quirúrgica, que además permite determinar las características y la localización de la puerta de entrada:

- Si la disección es de tipo B, el TC de urgencias dará toda la información necesaria.

Hallazgos radiológicos5,6:

SINDROME AÓRTICO AGUDO Hallazgos en TC sin contraste/Arterial
Disección aórtica clásica Desplazamiento calcio intimal
Flap intimal

Doble luz

Luz verdadera: más pequeña, más densa, comprimida por la falsa.
Luz falsa: más grande, menos densa, colgajos, trombosis…

Puerta de entrada y salida
Distribución espiroidea
Hematoma intramural aórtico Desplazamiento interno calcio.
Semiluna hiperdenasa mural en TC sin contraste e hipodensa en fase arterial con margen interno liso (contenido por íntima)

Distribución no espiroidea

Extensión menor a la disección
Úlcera penetrante aórtica Desplazamiento interno calcio
Importantes cambios ateromatosos
Línea hipodensa endoluminal (íntima) en un segmento aórtico corto y con gran puerta de entrada-imagen adición

Calcificaciones intimales alrededor de la puerta de entrada (placa ateromatosa rota)

Puede existir semiluna hiperdensa en estudio sin contraste craneal y caudal a la lesión por hematoma intramural

COMPLICACIONES Hallazgos radiológicos
Rotura a pericardio Colección con valores de atenuación elevados (sangre) en el pericardio
Rotura a pleura o mediastino Colección densa en mediastino o pleura
Síndrome de malperfusión aórtica

Carotídeo (déficit NRL)

Subclavio (déficit pulso periférico, dolor, impotencia funcional, robo subclavio


Tronco celíaco (alt. Enzimas hepatobiliopancreáticas)


Art. Mesentérica superior (dolor abdominal, SOH +)


Art. Renal (anuria, elevación Cr)


Arteria ilíaca (déficit pulso, dolor, impotencia funcional)


Visualización afectación del vaso.


Infarto cerebral


Visualización directa de la afectación del vaso


Visualización directa de la afectación del vaso.


Imágenes de infartos hepatoesplénicos
Visualización directa de la afectación del vaso.

Signos radiológicos de isquemia intestinal. Si el tronco celíaco la arteria mesentérica inferior están también afectadas, aumenta el riesgo


Visualización directa de la afectación del vaso.
Infarto renal total o parcial

Visualización directa de la afectación del vaso

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL4,6:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Isquemia miocárdica debida a Síndrome Coronario Agudo.
Pericarditis

Embolia
Pulmonar

Regurgitación aórtica sin disección
Aneurisma aórtico sin disección

Dolor músculo-esquelético

Tumores mediastinales

Pleuritis

Colecistitis

Pancreatitis

Úlcera péptica o perforación.

TRATAMIENTO4:


TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO MÉDICO ENDOVASCULAR
Disección tipo A

Disección tipo B complicada por:

Extensión hacia aorta ascendente

Disección en enfermedad del colágeno

Tipo B no complicada

Aislada del arco


Disección crónica tipo B no complicada
Disección crónica o aguda inestable

Malperfusión


Expansión del diámetro aórtico (5,5 cm)


Disección tipo B con extensión retrógrada a aorta ascendente


Procedimiento híbrido para extensión tipo A

SEGUIMIENTO4:

CONTROL EVOLUTIVO
Signos de expansión aórtica.

Formación aneurismática.


Malperfusión.


Signos de fugas de anastomosis o endofugas de prótesis.

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TRAUMATISMOS VASCULARES

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* ITB (índice tobillo/brazo)

ENFERMEDAD CAROTIDEA EXTRACRANEAL

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