14.5 Quemaduras Descargar PDF

Ucha Souto, María*; Núñez Fernández, Sandra**; Iglesias Rodríguez, Nuria**

*Servicio de Urgencias
**Servicio de Cirugía

1. INTRODUCCIÓN.

La quemadura constituye una lesión traumática grave, debido a la pérdida de piel, a las alteraciones fisiopatológicas que ocurren en su organismo, el dolor, la complejidad del tratamiento, el tiempo de curación, las secuelas funcionales y estéticas; además de su repercusión en distintos ámbitos de la vida.

Es importante una primera atención adecuada, así como conocer que casos pueden ser abordados en nuestro medio hospitalario y derivados a una unidad de referencia.

1.2. DEFINICIÓN.

Destrucción de los tejidos, bajo el efecto de un agente térmico, eléctrico o radioactivo.

Existen una serie de factores pronósticos: la edad, extensión, profundidad, localización, presencia de lesiones asociadas, el mecanismo o causa de la lesión y la existencia de patología previa.

Los mecanismos de producción más frecuentes son las llamas y líquidos calientes


2. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS

2.1. EXTENSIÓN.

El porcentaje de superficie corporal quemada no es sólo un factor determinante del pronóstico del paciente quemado, sino que también es necesario para la estimación de las necesidades de líquido en la fase aguda del paciente quemado grave.

El cálculo de la extensión se realiza exclusivamente en las quemaduras de segundo y tercer grado.

La técnica más utilizada es la regla de los nueve de Wallace.( figura 1)

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En los niños menores de 10 años esta regla se modifica aumentando la cabeza y cuello al 19% y reduciendo cada una de las extremidades inferiores al 13%.

La tabla de Lund y Browder permiten una estimación más exacta de la superficie quemada. Es el método que debería de utilizarse para el cálculo de la superficie quemada en menores de 10 años (figura 2).

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En quemaduras poco extensas se considera que la superficie de la palma de la mano abierta del propio paciente equivale a un 1% de la superficie corporal.

2.2 PROFUNDIDAD.

Se distinguen cuatro grados.

  1.  PRIMER GRADO (Epidérmicas).
    Caracterizadas por la destrucción de la capa más superficial de la piel.
    Presentan eritema, dolor intenso y aspecto no exudativo. No formación de flíctenas. La quemadura típica es la quemadura solar. Su extensión no se incluye en el cálculo de la superficie lesionada en los grandes quemados.
  2. SEGUNDO GRADO. (Dérmicas).
    a.
    SUPERFICIAL.
    Es característica la formación de flíctenas. Al desbridarlas se observa un fondo eritematoso. Son muy dolorosas. Se observan folículos pilosos y glándulas sebáceas. Son exudativas e hiperémicas. Se curan a los 8-10 días.
    b. PROFUNDA.
    Se conservan escasos restos de folículos pilosos y gándulas sebáceas. Se forman menos flíctenas, y el fondo es moteado con áreas eritematosas y otras nacaradas. No forman ampollas, son exudativas y un marcado aspecto rojizo, son muy dolorosas. La curación suele producirse a los 20 días, por encima de este tiempo existe riesgo de cicatriz hipertrófica.
  3.  TERCER GRADO. (Subdérmicas superficiales.)
    Pueden presentarse con aspecto carbonáceo o nacarado. Son indoloras por la completa destrucción de las terminaciones nerviosas y siempre son subsidiarias de tratamiento quirúrgico precoz.
  4.  CUARTO GRADO. (Subdérmicas profundas.)
    Sobrepasan el espacio dermoepidérmico y dañan estructuras subyacentes: grasa, tendones, músculos y hasta estructuras óseas. Son indoloras y subsidiarias de cirugía precoz.


2.3 AGENTE CAUSAL.

El agente causal más frecuente de las quemaduras es el fuego.

  • Las quemaduras de FLASH, son producidas por una breve e intensa exposición a la fuente de calor, que suele ser provocada por ignición o explosión de gases. Suelen ser de segundo grado y asociarse a lesiones por inhalación de humos.
  • CONTACTO suelen ser bien circunscritas, de poca extensión, pero profundas.
  • QUÍMICAS. Desde que aparece la lesión el daño puede continuar horas, hasta que dicho agente no sea anulado. Las lesiones suelen ser profundas pero con bordes bien definidos.
  • ELÉCTRICAS. Son en general, de poca extensión, pero profundas. Dependerán de la intensidad de la corriente y de la resistencia del propio individuo. La descarga eléctrica podrá haberse alejado del punto de entrada conducida por nervios, vasos y tejidos musculares. Se pueden observar amplias superficies musculares necróticas bajo una piel aparentemente no afectada.
  • ESCALDADURA son producidas por agua o aceite; su localización suele ser múltiple, de bordes irregulares y de profundidad variable, dependen del tiempo de exposición.

2.4 GRAVEDAD.

Está determinada por la edad, la profundidad, la extensión, la localización y las patologías crónicas o asociadas al paciente. Se han relacionado más directamente con la mortalidad del paciente: la extensión de la superficie quemada y la edad (Tabla 1).

Tabla 1: Clasificación de las quemaduras, según gravedad.
Leves
  • Todas las de primer grado.
  • Las de segundo grado <10% de STQ en adultos y < 5% en < 14 años y > 50 años.
  • Las de tercer grado <2% de la STQ.
Graves.
  • Las de segundo grado con una STQ 10-20% en el adulto.
  • Las de segundo grado con STQ 5-10% en <14 años y > 50años
  • Las de tercer grado con STQ 2-5%.
Muy graves.
  • Las de segundo grado con > 20% STQ en adulto.
  • Las de segundo grado con > 10% STQ en < 14 años y > 50 años.
  • Las de tercer grado con >5% STQ.
  • Síndrome por inhalación de humo.

Basándonos en los criterios de la American Burn Association, las quemaduras que deben ser trasladados a un centro de quemados se reflejan en la Tabla 2.

Tabla2
Criterios de gravedad de las quemaduras según la American Burn Association
QUEMADURAS CON CRITERIOS DE GRAVEDAD
Quemaduras de 2º y 3º grado, > 10 % de SCQ, edad < 10 o > 50 años
Quemaduras de 2º y 3 º grado, > 20 % SCQ, de otras edades
Quemaduras graves localizadas en cara, manos, pies, genitales, periné o articulaciones
Quemaduras de 3º en mas del 5 % en cualquier grupo de edad
Lesión pulmonar por inhalación de humos y/o sustancias tóxicas
Quemaduras eléctricas significativas, incluyendo las producidas por rayos
Quemaduras químicas graves
Quemaduras en pacientes con antecedentes clínicos significativos ( diabetes,,,,)
Quemaduras en pacientes politraumatizados
Quemaduras en pacientes que requieren soporte social, psicológico o rehabilitación

Para valorar la gravedad en la edad pediátrica se utiliza el Indice de Gravedad de Garces (IG). Se aplica la siguiente fórmula:


IG= (40 - edad en años) + (% superficie corporal quemada de primer grado x2) + (% superficie corporal quemada de segundo grado x 2) + (% superficie corporal quemada de tercer gradox3).

A la puntación obtenida hay que sumarle los siguientes puntos:

  • 20 si el paciente es menor de dos años, si el agente es eléctrico, si existe lesión concominantes o si hay lesión asociada.
  • 10 si existen malas condiciones socioeconómicas.
  • 70 si se afecta la vía aérea.

Puntuación: 41= ingreso hospitalario; >71= ingreso en Unidad de quemados;

> 150= supervivencia excepcional.

1. EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

  • ABC. Examen general.
  • Historia clínica completa: Agente causal, lugar, fecha y hora, mecanismo del traumatismo, estado de conciencia, balance de líquidos, etc.
  • Examen de la quemadura (ver esquema): Permite determinar la gravedad de la quemadura.
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  •  Pruebas complementarias que debemos solicitar en las quemaduras graves:
    • Bioquímica: urea, creatinina, iones, glucosa, amilasa, CPK.
    • Gasometría con carboxihemoglobina
    • Orina y sedimento.
    • Rx tórax y electrocardiograma en quemaduras eléctricas.


4. MANEJO DE LAS QUEMADURAS.

4.1 TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS LEVES:

  • Enfriamiento con agua durante 15-20 minutos. Las curas y lavados iniciales deben realizarse bajo asepsia rigurosa. Limpieza con agua y jabón de glicerina o con clorhexidina.
  • Desbridamiento de las zonas necróticas y flictenas rotas. Retirar los apéndices pilosos próximos a la herida. Se recomendaba retirar la flictena si el contenido era turbio o existía riesgo de que se rompiese, como en zonas donde hay movilidad de la piel (áreas próximas a las articulaciones). Se recomienda desbridar todas las flictenas mayores de 2 centímetros.
  • El bacteriostático de elección es la sulfadiacina argéntica. Se aplica capa de 1-3 mm de espesor y se realiza oclusión con gasa vaselinizada que no provoque daño mecánico. Las curas tópicas se realizan cada 12-24 horas salvo si existe afectación facial o genital que se realizan cada 6 horas. Nunca realizar vendaje compresivo.
    • Se pueden realizar cobertura de la quemadura con agentes biológicos o biosinéticos. Biobrane®: Sustituto biosintético de la piel. Se usa en quemaduras superficiales de manejo ambulatorio. No usar en quemaduras graves o infectadas.
    • Apósitos de hidrocoloide (duoderm®).
  • Medidas antiedema. Supone la elevación de las áreas afectadas.
  • Vacunación antitetánica. Analgesia.

4.2 TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS GRAVES.

  • Detener el proceso de la quemadura quitando toda la ropa, lavando las áreas que entraron en contacto con el producto químico y desconectando la electricidad que provocó la lesión. Conocer las circunstancias en las que se produjo la quemadura.
  • Soporte vital avanzado como si se tratase de un politraumatizado. ABCDE.
  • Mantenimiento de la vía aérea permeable. Las situaciones clínicas que sugieren lesión por inhalación incluye:
    Quemaduras faciales o en el cuello. Quemaduras de cejas y vibrisas nasales. Depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios agudos en la orofaringe. Esputo carbonáceo. Ronquera o estridor laríngeo. Historia de confusión mental y/o encierro en un lugar en llamas. Explosión con quemaduras en la cabeza y en el torso. Niveles de carboxihemoglobina mayores del 10% en un paciente involucrado en un incendio.

    -Se administrará oxigenoterapia bien por mascarilla tipo Venturi al 50% o por mascarilla tipo reservorio al 100%. Si no se consigue mantener una presión parcial de oxígeno óptima se procederá a intubación orotraqueal, evitando la utilización de succinilcolina. No debe realizarse una traqueotomía de urgencia.
  • Canalizar vía venosa de gran calibre (mínimo número 16) a poder ser en zona no quemada.
  • Cualquier paciente con quemadura de más del 20% STQ requiere apoyo circulatorio. El cálculo de la cantidad de líquidos que se deben administrar se hará en base a la Fórmula de Parkland:
    • Adultos: 4 ml de Ringer lactato x Kg. peso x % STQ.
    • Niños: 3ml de Ringer lactato x Kg. peso x % STQ
    • La mitad de las necesidades se administrarán en las primeras 8 horas. La otra mitad en las 16 horas siguientes. La dosis de líquidos es orientativa. Se debe mantener una diuresis horaria de 30-50 ml/h en adultos; 25 ml/h en pacientes con cardiopatía o nefropatía o en niños >2 años. En niños menores de 30 Kg. mantener diuresis en 1ml/kg/h.
  • Sondaje vesical y sonda nasogástrica cuando el paciente tiene náuseas, vómitos, distensión abdominal o STQ > 20%.
  • Analgesia.
    • Si el dolor es leve: METAMIZOL 2 gr iv/ 8 horas.
    • Si el dolor es moderado-grave: TRAMADOL 100mg iv/8horas; MORFINA 2 mgr iv/ mínimo hasta que desaparezca el dolor o dosis máxima de 10 mgr. Si a los 10 minutos continúa con dolor se puede repetir la dosis expuesta. FENTANILO produce menor depresión respiratoria y su pico de acción se alcanza más rápido.
    • GABAPENTINA: se suele utilizar para el dolor neuropático pero se ha visto que es efectivo en el manejo de la hiperalgesia en el quemado disminuyendo las necesidades de morfina.
    • Si el paciente está ansioso: BENZODIAZEPINAS: MIDAZOLAM 0,1 mg/kg en dosis iv. Como alternativa el LORAZEPAM : comprimidos de 2 mg sublinguales. Si el paciente está agitado: HALOPERIDOL: 5 mg iv.
    • Cuando las quemaduras son profundas y abarcan toda la circunferencia (cuello, miembros superiores, inferiores y pene), puede verse comprometida la circulación de la zona y causar isquemia distal. Es importante vigilar los siguientes signos/síntomas: palidez, cianosis, retraso en el relleno capilar, parestesias, pulso débil o imperceptible y dolor profundo. Ante el hallazgo de éstos debe procederse a la realización de ESCAROTOMÍA para evitar síndrome compartimental. Las incisiones deben extenderse distal y proximalmente a la quemadura sin llegar a la fascia profunda. También en tórax y en cuello ya que se puede comprometer la via respiratoria.
  • Profilaxis antitetánica.
  • Para evitar las úlceras por estrés se administra inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol…)

4.3 TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS EN ÁREAS ANATÓMICAS ESPECÍFICAS.

Las lesiones localizadas en cráneo, cara, cuello, axilas, manos, área genital y pliegues de flexo-extensión precisan la atención inmediata de un cirujano plástico, en prevención de posibles secuelas tanto funcionales como estéticas.

  •   QUEMADURAS FACIALES:
    Requieren especial cuidado por riesgo de lesión en la vía aérea. No oclusión. No emplear sulfadiacina argéntica, se prefieren ungüentos antibióticos como polimixina b. Importante mantener cabecero a 30º.
  •   QUEMADURAS EN OREJAS:
    Valorar inicialmente conducto auditivo externo y membrana timpánica. Las quemaduras superficiales se tratan del mismo modo que las faciales. Las quemaduras de 3º grado se tratarán con sulfacidina argéntica. Evitar oclusión y presión sobre el cartílago.
  • QUEMADURAS OCULARES.
    Realizar lavado. Utilizar fluoresceína y lámpara de hendidura para valorar la lesión. Ungüento antibiótico y oclusión.
  • QUEMADURAS EN MANOS Y PIES:
    Medidas antiedema. Curas individualizadas para cada dedo para evitar la maceración local y sinequias cicatriciales. Vigilar en quemaduras circulares el riesgo de síndrome compartimental. Valorar pulso con ayuda de doppler. Iniciar rehabilitación temprana para mantener la movilidad. En ocasiones se precisa el uso de férulas para evitar contracturas y deformidades.
  •  QUEMADURAS EN REGIÓN PERINE Y GENITALES:
    Se debe colocar sonda vesical ante el riesgo de obstrucción urinaria en las siguientes 24 horas. Vigilar el riesgo de síndrome compartimental en las quemaduras circulares en pene.

5. QUEMADURAS ESPECIALES.

5.1 QUEMADURAS QUÍMICAS:

Pueden ser producidas por ácidos o por álcalis. La severidad de la quemadura viene determinada por el agente, la concentración, el volumen y la duración del contacto.

Medidas generales para el manejo y tratamiento:

  • Retirar la ropa al paciente. No tirar de ésta si está adherida, recortando a su alrededor. Proceder a cepillado de la piel si el agente es en polvo.
  • Se realiza lavado abundante con agua durante al menos 30 minutos (30 minutos en ácidos y 60 minutos en álcalis). El grado de dolor de la víctima es un buen signo evolutivo.
  • El uso de agentes neutralizadores está contraindicado por el riesgo de reacciones exotérmicas que empeorarían el cuadro.
  • Las quemaduras por Ácido Fluorhídrico suelen ser muy dolorosas y de difícil cicatrización. Si la STQ>5% puede comprometer la vida del paciente por riesgo de patología asociada a la hipocalcemia e hipomagnesemia (taquicardia ventricular, síndrome de QT largo, hiperpotasemia,…). Se debe realizar lavado abundante con agua y aplicar de manera tópica gel de glucobionato cálcico.
  • El Alquitrán forma una capa adherida a la piel. Se debe enfriar inicialmente con agua y posteriormente utilizar aceite mineral o de consumo para retirarlo. Su tratamiento local es como el de una quemadura térmica.

5.2 QUEMADURAS ELÉCTRICAS:

Existen las quemaduras por flash eléctrico que son quemaduras térmicas ordinarias y las quemaduras por contacto con un conductor. A su vez éstas pueden subdividirse en a) Alto voltaje: mayores de 1000V; b) Bajo voltaje: menores de 1000V.

Para el manejo general de este tipo de quemaduras, debe valorarse:

  • Monitorización electrocardiográfica ante el riesgo de arritmias durante 24 horas.
  • Sondaje vesical por el riesgo de fracaso renal secundario a la rabdomiolisis producida por la destrucción tisular. Si la orina es oscura (“vino oporto”) debe iniciarse administración de líquidos para mantener diuresis de 100 ml/h en el adulto.
  • Debe identificarse la puerta de entrada (con más frecuencia se encuentra en manos y muñecas) y la de salida (habitualmente en pies).
  • Debe siempre explorarse la circulación y afectación nerviosa en los miembros, intentando estar alerta ante la aparición de síndrome compartimental.

6. BIBLIOGRAFÍA.

  • American Burn Association website- www.americanburn.org
  • Advanced Trauma Life Support Student Curse Manual. Library of Congress Control Number:2008905266. ISBN 978-1-880696-37-8.
  • Ariel A. Waitzman, MD; Peter C. Neligan, MB, BCH, FRCSC. How to Manage Burns in Primary Care. Canadian Family Physician VOL 39: November 1993.
  • Piriz Campos RM. Paciente quemado crítico. Rev ROL Enf 2011;34(2):98-104.
  • Robert H Demling. Burns: What are the pharmacological treatment options?. Brigham and Women´s hospital, Harvard Medical School, The Burn and Trauma Center, Boston, MA 02120, USA:2008.
  • Esteban S. Tratamiento de las ampollas en quemaduras de segundo grado superficial. Revisión bibliográfica desde diferentes puntos de vista. Elsevier España;2009.
  • Estado actual del manejo urgente de las quemaduras(I). Fisiopatología y valoración de las quemaduras. R. Gallardo Gonzalez, J.G Ruiz Ramos, R.M. Torres Palomares, J. Díaz Oller.Emergencias 2000; 13:122-129.

ANEXO I. ALGORITMO DE MANEJO DE LAS QUEMADURAS.

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**: Indicaciones de desbridamiento precoz en quemaduras de 2º grado profundas:
  • Pacientes sanos con SCQ < 20%.
  • Pacientes entre 17-30 años, con quemaduras de >50%.

Siempre se deben tomar cultivos y biopsias periódicas de las quemaduras.