14.4 Cólico renal Descargar PDF

Corral Rivadulla, Rosa Ana*; González Alvarez, Roberto Carlos**; Sabell Pérez Salgado, Francisco***

*Servicio de Radiología
**Servicio de Urgencias
***Servicio de Urología

1. Generalidades

El dolor agudo en la fosa renal es un problema médico frecuente y complejo. La ureterolitiasis es la causa atraumática más frecuente. Sin embargo, la mitad de los cólicos nefríticos no se deben a urolitiasis (1-3) (tabla 1).

Tabla 1: Principales causas urológicas y extraurológicas de dolor en la fosa renal.

Causas urológicas
  • Cálcullos renales o reterales
  • Infección urinaria (pielonefritis, pionefritis, absceso renal)
  • Obstrucción de la unión ureteropélvica
  • Trastornos vasculares renales (infarto renal, trombosis de la vena renal)
  • Necrosis papilar
  • Hemorragia intra o prerirrenal
  • Torsión del cordón espermático
Causas extraurológicas
  • Aneurisma de aorta
  • Trastornos de la vesícula biliar
  • Trastornos digestivos
  • Enfermedades pancreáticas
  • Trastornos ginecológicos
  • Enfermedades osteomusculares

1.2 Abordaje diagnóstico inicial

1.2.1 Sintomatología

La anamnesis y la exploración física, incluida la temperatura corporal, son muy útiles en el diagnóstico diferencial del dolor agudo en la fosa renal (4).

- Dolor de corta duración (≤ 12 horas), náuseas, vómitos, hipersensibilidad en la fosa renal y hematuria (eritrocitos > 10.000/mm3) indican la presencia de un cólico nefrítico agudo.

- Dado que los signos y síntomas pueden ser muy parecidos, una pielonefritis aguda no complicada debe diferenciarse inmediatamente de un cólico nefrítico complicado.

  •  La fiebre concomitante (≥ 38 ºC) hace obligatoria la realización de pruebas de imagen (5).
  •  Debe ofrecerse una evaluación radiológica de las vías urinarias superiores a todos los pacientes que presentan dolor en la fosa renal y fiebre para descartar una obstrucción de las vías urinarias, con independencia de los síntomas acompañantes, la duración del episodio y los datos macroscópicos o microscópicos de orina.
  • Los estudios de imagen también son fundamentales en los pacientes con dolor agudo en la fosa renal y un solo riñón (grado de comprobación científica: 4).

- Un dolor agudo en la fosa renal en pacientes con riesgo elevado de episodios tromboembólicas debe plantear la sospecha de infarto renal (6).

 - Una exploración abdominal cuidadosa puede poner de manifiesto un aneurisma aórtico abdominal (diagnosticado erróneamente en el 30 % de los pacientes).

 - La trombosis de la vena renal (TVR) se manifiesta a menudo con síntomas de dolor agudo en la fosa renal, proteinuria, hematuria, hipotensión e insuficiencia renal.

- La obstrucción de la unión ureteropélvica (UUP) puede producir dolor agudo en la fosa renal o abdominal tras la ingestión de un volumen elevado de líquidos, especialmente en niños.

- La necrosis papilar renal no es infrecuente en la evolución de enfermedades sistémicas, como diabetes mellitus o nefropatía por analgésicos; el paso de las papilas desprendidas por el uréter puede causar dolor en la fosa renal y hematuria.

- En los niños con dolor abdominal o en la fosa renal agudo siempre debe descartarse una torsión testicular.

- La torsión del apéndice testicular puede provocar dolor abdominal o irradiarse a la fosa renal.

- Una hemorragia espontánea en el riñón o retroperitoneo puede ser debida a tumores renales (como angiomiolipomas), trastornos hemorrágicos o anticoagulación; en ocasiones, un dolor agudo en la fosa renal es el síntoma de presentación.

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1.2.2 Evaluación de laboratorio

En todos los pacientes con dolor agudo en la fosa renal debe efectuarse un análisis de orina (eritrocitos y leucocitos, bacterias o nitritos en orina), un hemograma y una determinación de la creatinina sérica. Además, en los pacientes con fiebre y dolor en la fosa renal ha de medirse la proteína C reactiva (PCR) y realizarse un cultivo. Cuando el recuento leucocitario supere 15.000/mm3 ha de sospecharse pielonefritis ± uropatía obstructiva.

1.2.3 Estudios de imagen diagnósticos

1.2.3.1 Ecografía

El uso de la ecografía en el diagnóstico del dolor agudo en la fosa renal es cada vez mayor. Si se combinan los datos de dilatación pélvica o ureteral, visualización de cálculos y ausencia de eyaculación ureteral, la sensibilidad para detectar dilatación ureteral puede alcanzar el 96 % (7-9) (grado de comprobación científica: 2a). Junto con una radiografía simple de abdomen, la ecografía ofrece una prueba de imagen aceptable cuando no se dispone de tomografía computarizada (TC) (7,10-14) (grado de comprobación científica: 1b).

Los inconvenientes de la ecografía son su incapacidad para diferenciar dilatación de obstrucción real y la necesidad de personal muy especializado (10). La sensibilidad oscila entre el 58 % y 96 % en manos de personal no especializado en servicios de urgencias (13). No obstante, hay pruebas convincentes de que médicos no especializados, que sólo han recibido una formación breve, pueden ser muy eficaces para descartar trastornos potencialmente mortales como aneurisma de la aorta abdominal, líquido abdominal libre, cálculos biliares y uropatía obstructiva (13) (grado de comprobación científica: 2b). Por motivos evidentes, la ecografía representa la modalidad de diagnóstico por imagen de elección durante el embarazo.

1.2.3.2 Urografía intravenosa (UIV)

La UIV ha sido la técnica de imagen de elección para evaluar el dolor agudo en la fosa renal durante decenios. La identificación directa de cálculos ureterales puede lograrse en el 40 %-60 % de los casos, mientras que el uso de signos indirectos (por ejemplo, dilatación ureteral y de la pelvis renal) permite la detección en el 80 %‑90 % de los casos. Sin embargo, los resultados de la UIV pueden verse entorpecidos por una calidad deficiente relacionada con una preparación intestinal subóptima, la toxicidad de los medios de contraste, reacciones alérgicas y anafilácticas y una exposición significativa a radiación. En situaciones de urgencia debe evitarse la UIV debido al riesgo de rotura de los fondos de saco.

1.2.3.3 TC helicoidal sin contraste (TCHSC)

Recientemente, la TCHSC se ha introducido como una modalidad de imagen con una sensibilidad y una especificidad elevadas para evaluar el dolor agudo en la fosa renal (7,15) (grado de comprobación científica: 1a). La TCHSC es superior porque detecta cálculos renales con una sensibilidad y una especificidad del 94 %‑100 %, con independencia del tamaño, la ubicación y la composición química de los cálculos, e identifica causas extraurinarias de dolor en la fosa renal en un tercio de todos los pacientes que presentan dolor agudo en la fosa renal. Además, no se necesita un medio de contraste y es una técnica que ahorra tiempo (15,16) (grado de comprobación científica: 1a).

El uso de TCHSC y UIV debe contemplarse en los pacientes evaluados inicialmente mediante otras modalidades de imagen que sigan con fiebre después de 72 horas de tratamiento para descartar otros factores de complicación (abscesos renales, perirrenales o prostáticos) (15,16).

En la tabla 2 se muestran resultados comparativos entre ecografía, UIV y TCHSC para evaluar el dolor agudo en la fosa renal y la sospecha de ureterolitiasis (17-19). En la figura 1 se resume el abordaje diagnóstico del dolor agudo en la fosa renal de origen atraumático.

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Tabla 2: Resultados comparativos entre ecografía, urografía intravenosa (UIV) y TC helicoidal sin contraste (TCHSC) en la evaluación del dolor agudo en la fosa renal y la sospecha de ureterolitiasis*.

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Figura 1: Abordaje diagnóstico del dolor agudo en la fosa renal de origen atraumático

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1.3 Tratamiento urgente inicial

1.3.1 Analgesia sistémica

El alivio del dolor suele ser el primer paso terapéutico y el más urgente (20,21):

- Los AINE por vía intravenosa son muy eficaces en la mayoría de los casos, por ejemplo, un bolo de 75 mg de diclofenaco sódico (grado de comprobación científica: 1a) (21). Una inyección intravenosa lenta de ketorolaco, 30 mg 4 veces al día, es equivalente a la de diclofenaco en el tratamiento de un cólico nefrítico (22).

- Una sola dosis de metamizol se ha evaluado rigurosamente y parece ser menos eficaz que diclofenaco 75 mg (23) (grado de comprobación científica: 1a). Sin embargo, una infusión intravenosa lenta de metamizol, 1 o 2 g, es tan eficaz como diclofenaco (24).

- El clorhidrato de papaverina por vía intravenosa (120 mg) puede ser una alternativa al diclofenaco en pacientes en los que están contraindicados los AINE (24) (grado de comprobación científica: 1b).

- En estudios a gran escala se ha demostrado que los AINE y opiáceos son eficaces para proporcionar analgesia, aunque los vómitos son más prevalentes en los pacientes tratados con opiáceos (sobre todo, petidina) (21).

- Papaverina por vía intravenosa puede aliviar con eficacia y seguridad a los pacientes que no responden a los fármacos convencionales (diclofenaco) (25) (grado de comprobación científica:1b).

- La combinación de morfina intravenosa + ketorolaco parece superior a cualquiera de estos fármacos por separado y se asocia a una reducción de la analgesia de rescate (26).

- Los antimuscarínicos se emplean a menudo en los pacientes con diagnóstico clínico de cólico nefrítico agudo. No obstante, no existen pruebas de que el butilbromuro de hioscina reduzca las necesidades de opiáceos en el cólico nefrítico agudo (26) (grado de comprobación científica: 1b).

Entretanto, debe aclararse el origen del dolor en los pacientes con fiebre o con un solo riñón.

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1.3.2 Analgesia local

Se han evaluado varias manipulaciones en el campo del cólico nefrítico agudo.

- El calentamiento local del abdomen y la región lumbar parece reducir el dolor en los pacientes con cólico nefrítico agudo (27) (grado de comprobación científica: 1a).

- La inyección de lidocaína en puntos dolorosos puede ofrecer un tratamiento eficaz del dolor en la mitad de los pacientes con cólico nefrítico (28). Es significativamente superior a la combinación de la administración intravenosa de bromuro de butilescopolamina + sulpirina (28) (grado de comprobación científica: 1a). No hay estudios comparativos con AINE.

1.3.3 Tratamiento sintomático

Muchos pacientes con dolor agudo en la fosa renal presentan una deshidratación moderada o grave. La fiebre, los vómitos y la anorexia producen un malestar importante y deben tratarse desde el principio. Siempre que sea posible, han de administrarse líquidos IV de forma generosa (60 ml/h de solución salina fisiológica y 60 ml/h de una solución de glucosa al 5 %). No obstante, se ha demostrado que los líquidos IV de mantenimiento (20 ml/h de solución salina fisiológica) son tan eficaces como la hidratación forzada (2 litros de solución salina fisiológica durante 2 horas) en relación con la percepción del dolor y el uso de analgésicos del paciente (29) (grado de comprobación científica: 1b).

Asimismo, no existen datos evidentes que respalden el uso de diuréticos en el tratamiento del cólico ureteral agudo (30). Con independencia de la etiología (infecciosa, obstructiva, oncológica), el cloruro de metoclopramida, 0,5 mg/kg/24 h en tres dosis diferentes, resulta eficaz para controlar las náuseas y los vómitos.

1.3.4 Descompresión de las vías urinarias superiores

Cuando no se logra el alivio del dolor con tratamiento médico y no hay signos de infección ni de disfunción renal, debe realizarse un drenaje de las vías urinarias superiores (véase Tratamiento de los pacientes con cólico nefrítico). Las indicaciones de la implantación de endoprótesis para aliviar una obstrucción de forma urgente se han definido en otros artículos (31) (tabla 3). La implantación de endoprótesis ureterales y la nefrostomía percutánea pueden ser igual de eficaces.


Tabla 3: Indicaciones de la implantación de endoprótesis para el alivio urgente de una obstrucción

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1.4 Tratamiento etiológico

1.4.1 Urolitiasis

Los conceptos generales para tratar la urolitiasis se han definido en la Guía clínica de la EAU sobre la urolitiasis (32).

1.4.2 Procesos infecciosos

Los procesos infecciosos no complicados (por ejemplo, pielonefritis aguda en personas por lo demás sanas) deben tratarse con antibióticos y analgésicos apropiados (33).

En resumen, el tratamiento de primera línea de los casos leves debe consistir en una fluoroquinolona oral (dos veces al día durante 7 días) en las zonas con tasas bajas de Escherichia coli resistente a fluoroquinolonas. Se recomienda una cefalosporina de segunda o tercera generación oral en las zonas con unas tasas altas de resistencia de E. coli o en caso de embarazo, mujeres lactantes o adolescencia.

El dolor suele responder al tratamiento con AINE orales (diclofenaco, 75 mg tres veces al día, o metamizol, 500 mg tres veces al día) excepto en las mujeres embarazadas o lactantes.

1.4.3 Otras afecciones

1.4.3.1 Obstrucción de la unión ureteropélvica

La obstrucción de la UUP puede producir dolor intermitente en la fosa renal o abdominal. Los síntomas pueden empeorar durante una diuresis enérgica (tras consumir cafeína o alcohol). El procedimiento quirúrgico habitual es una pieloplastia desmembrada o no desmembrada. La implantación de una endoprótesis ureteral puede ayudar a reducir el dolor en los pacientes muy sintomáticos antes del tratamiento quirúrgico definitivo. Los resultados son excelentes, con resolución de la obstrucción en el 90 %‑95 % de los casos, incluso en neonatos (34).

1.4.3.2 Necrosis papilar

La necrosis papilar se manifiesta normalmente como una hematuria macroscópica indolora, aunque puede complicarse con obstrucción ureteral. Además del tratamiento sintomático, ha de tratarse la causa subyacente de la necrosis papilar, como nefritis intersticial, pielonefritis aguda, diabetes mellitus, abuso de analgésicos o anemia drepanocítica. Una obstrucción ureteral por papilas desprendidas se ha tratado con éxito mediante ureteroscopia o implantación temporal de una endoprótesis ureteral (35).

1.4.3.3 Infarto renal

No existe ningún tratamiento específico para el infarto renal agudo. Sin embargo, la anticoagulación con heparina IV seguida de warfarina puede estar justificada por la enfermedad subyacente (fibrilación auricular, trombo en la aurícula izquierda o estado de hipercoagulabilidad). El objetivo de la anticoagulación es prevenir futuros episodios (36).

1.4.3.4 Trombosis de la vena renal

La TVR suele ser clínicamente asintomática; sin embargo, un dolor agudo en la fosa renal puede ser el síntoma de presentación. El tratamiento convencional de la TVR ha consistido en anticoagulación sistémica con heparina para evitar una mayor propagación del trombo u otros fenómenos tromboembólicos (37). Se han comunicado casos de uso satisfactorio de fibrinolíticos en pacientes seleccionados sin contraindicaciones clínicas (38). El tratamiento quirúrgico mediante trombectomía o nefrectomía se reserva para los casos rebeldes al tratamiento médico.

1.4.3.5 Hemorragia intra o perirrenal

Una hemorragia intra o perirrenal espontánea aguda provoca dolor agudo en la fosa renal con frecuencia. Una hemorragia renal espontánea, o síndrome de Wunderlich, es una causa infrecuente y potencialmente mortal de abdomen agudo. El abordaje quirúrgico (nefrectomía) suele ser la única alternativa terapéutica (39,40).

1.4.3.6 Torsión del cordón espermático

La torsión del cordón espermático puede producir dolor en la porción inferior del abdomen y la fosa renal; debe tratarse quirúrgicamente de forma inmediata.


1.5. Bibliografía

  1. Pearle M. Management of the acute stone event. AUA Update Series 2008. Vol 27. Lesson 30. American Urological Association, Education and Research Inc, Linthicum, MD.
  2. Roche-Nagle G, Rubin BB. Considerations in the diagnosis and therapy for acute loin pain. Am J Emerg Med 2009 Feb;27(2):254.e3-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19371555
  3.   heidenreich A, Desgrandschamps F, Terrier F. Modern approach of diagnosis and management of acute flank pain: review of all imaging modalities. Eur Urol 2002 Apr;41(4):351-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12074804
  4.  Tiselius h-G, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Sarica K, Türk Chr. Guidelines on urolithiasis. Chapter 5. Treatment of patients with renal colic. In: EAU Guidelines. Edition presented at the 24th EAU Congress, Stockholm, 2009, pp. 21-2. http://www.uroweb.org/nc/professional-resources/guidelines/online/
  5. Collaborative Group of the Spanish Society of Clinical Pharmacology and García-Alonso F. Comparative study of the efficacy of dipyrone, diclofenac sodium and pethidine in acute renal colic. Eur J Clin Pharmacol 1991;40(6):543−6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1884733
  6. Tiselius h-G, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Sarica K, Türk Chr. Guidelines on urolithiasis. Chapter 16.Internal stenting–when and why. In: EAU Guidelines. Edition presented at the 24th EAU Congress, Stockholm, 2009, pp. 93-5. http://www.uroweb.org/nc/professional-resources/guidelines/online/
  7. Tiselius h-G, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Sarica K, Türk Chr. Guidelines on urolithiasis. Chapters
  8. In: EAU Guidelines. Edition presented at the 24th EAU Congress, Stockholm, 2009, pp. 21-115. http://www.uroweb.org/nc/professional-resources/guidelines/online/