13.1 Patología dermatológica más frecuente Descargar PDF

Cabo Gómez, Fernando*; Alvarez López, José*; Fernández Jorge, Beatriz*; Gómez Domínguez, José Miguel*; Suárez Conde, Ignacio

 *Servicio de Dermatología

1) LESIONES CUTÁNEAS LOCALIZADAS POCO SINTOMÁTICAS DE INTERES EN URGENCIAS

1.1 Angioedema palpebral: Agudo: de etiología alérgica , frecuentemente medicamentoso. Tratamiento en otro apartado. Subagudo o crónico: Pedir CPK para descartar eritema heliotropo de la dermatomiositis.

1.2 Erisipela facial.: Infección cutánea de etiología estreptocócica que se trata con amoxicilina-clavulánico 500 mg/8 horas

1.3 Impétigo peribucal y perinasal: Lesión costrosa de aspecto infectado(costra melicérica y pequeñas erosiones), de etiología estafilocócica o estreptocócica.Se trata con Amoxicilina-clavulánico 500 mg /8 horas 8 dias y fomentos de suero salino fisiológico para descostrar.

1.4 Panadizo ungueal: Puede ser poco sintomático. Generalmente estafilocócico o estreptocócico. Hay que recordar que si se acompaña de fiebre ,malestar general y soplo cardiaco hay que descartar endocarditis bacteriana subaguda. La forma no complicada se trata con Amoxi-clavulanico 500 mg/ 8 horas y desbridamiento quirúrgico si fluctúa.

1.5 Equimosis palpebral espontanea: Hay que descartar amiloidosis 1ª

1.6 Con el resto de las lesiones cutáneas localizadas y poco sintomáticas hay que hacer un diagnostico descriptivo y continuar estudios Centro de salud o dermatología . Ejemplo . Dermatosis inguinal sin diagnostico definitivo.

2) LESIONES CUTÁNEAS Y PRURITO

2.1 ENTRE LAS LOCALIZADAS DESTACAMOS:

- Dermatitis de contacto: Eritema, descamación costras y vesiculación de evolución aguda y muy pruriginosa. Hay que sospechar según topografía( ej. Cara y cosméticos, manos…). Se tratan eliminando la causa calmando el prurito con hidroxicina 25 mg/ 8-12 horas y una crema de corticoide de media potencia 1-2 veces al dia( elocom crema o adventan crema).Continuar estudios en el centro de salud o en dermatología.

- Dematitis pruriginosa de cara,escote y dorso de manos: Hay que pensar siempre en fotosensibilidad por fármacos. El resto de las fotosensibilidades son mas infrecuentes. Se tratan como la dermatitis de contacto y se deriva para completar estudios al centro de salud y dermatología

-Picaduras: Pueden ser únicas y multiples; cuando son multiples es típico observar lesiones agrupadas . Es frecuente que el paciente no repare en la exposición

-EN EL RESTO DE LAS LESIONES LOCALIZADAS PRURIGINOSAS HAY QUE HACER UN DIAGNOSTICO DESCRIPTIVO(EJ. DERMATOSIS FACIAL PRURIGINOSA) DAR TRATAMIENTO SINTOMÁTICO CON HIDROXICINA 25 MG/ 8-12 HORAS Y REMITIR AL CENTRO DE SALUD O DERMATOLOGIA

2.2 EXTENSAS O GENERALIZADAS. ENTRE ELLAS DESTACAMOS:

-Dermatitis atópica severa: El paciente suele tener antecedentes personales y familiares de atopia . El cuadro típico es el de una dermatitis eritemato-escamo-costrosa muy pruriginosa con afectación de flexuras y otras lesiones diseminadas.Se trata con hidroxicina 25 mg/6-8 horas y elocom crema o adventan crema.Si el paciente estaba con este tratamiento se pueden añadir prednisona a dosis bajas (5mg al desayuno y comida) . Enviar a dermatología para seguimiento y optimización del tratamiento.

- Psoriasis gutata: Forma de psoriasis de características eruptivas, en relación en muchos casos con cuadros respiratorios de vías altas, es frecuente que sean lesiones pruriginosas de 1 cm de diámetro que afectan a tronco y extremidades. Este paciente debe de ser tratado de forma sintomática y derivado a consulta de dermatología.

- Eritrodermia: Consiste en la aparición de eritema y descamación sobre mas del 90% de la superficie cutánea. Suele deberse a la exacerbación de una dermatosis preexistente . En la mayor parte de los casos hay una psoriasis subyacente, una dermatitis atópica o una reacción a fármacos. La psoriasis suele hacerse eritrodermica debido a la supresión corticoidea(motivo por el cual están contraindicados los corticoides orales o sistémicos en la psoriasis), tratamientos irritantes… Suele cursar con fiebre, escalofríos,trastorno termorregulatorio, sobrecarga cardiaca y facilidad para infecciones. Es una indicación obligada de ingreso hospitalización en dermatología. Si se sospecha sobreinfección respiratoria o bacteriemia la antibioterapia indicada es la asociación de Ceftazidima y cloxacilina .

-Psoriasis extensa: Se diferencia de la eritrodermia por su curso mas progresivo , la ausencia de fiebre y malestar general. El estado general suele ser bueno en lo que depende de la psoriasis y el paciente debe de ser enviado de forma preferente a consulta de dermatología. Se debe de realizar en urgencias una analítica general y RX de torax para poder iniciar tratamiento sistémico cuanto antes si lo precisa.

-Enfermedades ampollosas autoinmunes: Son enfermedades cutáneas muy pruriginosas y caracterizadas clínicamente por la presencia de ampollas que afectan a piel y mucosas. En ocasiones no se observan ampollas , y sí áreas erosivas extensas que se corresponden con el suelo de la ampolla, Las enfermedades mas frecuentes de este grupo son el penfigoide y el pénfigo.Se suelen tratar con inmunosupresores. Es indicación frecuente de ingreso hospitalario y en caso de no ingresar(por lesiones poco extensas y estado general conservado) debe de derivarse a consulta de dermatología al dia siguiente con analítica general y RX de torax para estudios complementarios e inicio precoz del tratamiento.

- Escabiosis o sarna: Infestación humana causada por Sarcoptes scabiei var. Hominis que produce una erupción difusa pruriginosadespues de unperiodo de incubación de 6_8 semanas.Se transmite por contacto físico cercano y fómites. La característica clínica patognomónica es el surco acarino,aunque a veces no se observa.Como sospecha nos debe de orientar el prurito en convivientes y la presencia de prurito y lesiones de rascado de forma concomitante en surcos interdigitales, genitales y areola mamaria.Se trata con permetrina al 5% durante 8-14 horas, repitiendo el tratamiento a los 7 días.

-Urticaria aguda: Hay un capitulo del manual dedicado a la urticaria. Únicamente destacar la etiología medicamentosa ya que si no se retira o se advierte al paciente el riesgo de anafilaxia severa es alto

-Dermatitis de estasis diseminada: Es un cuadro agudo pruriginoso desencadenado por estasis venosa(en el paciente hay cambios tróficos de insuficiencia venosa crónica) en el que nos encontramos una erupción diseminada y pruriginosa papulo-vesicular y eccematosa que afecta sobre todo a la pierna estásica y a las extremidades superiores. Se trata con prednisona 5mg . 1 comprimido al desayuno y comida al que se asocia tratamiento tópico con hidrocortisona al 1% en vaselina liquida(200 ml en formula magistral) y se deriva a centro de salud y/ o servicio de dermatología.

3)LESIONES CUTANEAS EXTENSAS.

3.1 Pitiriasis rosada de Gibert: Erupción frecuente eritemato escamosa aguda que suele durar de 4-10 semanas. Comienza como una placa única ovalada de 2-4 cm con un tenue collar de escamas en la periferia de la placa(mancha heráldica) y tras 2 semanas aparecen brotes eruptivos de lesiones mas pequeñas que la inicial distribuidas en el tronco siguiendo las líneas de tensión (patrón en árbol de navidad). Habitualmente es asintomática y afecta mas a jóvenes. Si dura mas de 10 semanas considerar otros diagnósticos como la psoriasis gutata.

3.2 Dermatosis extensas: En este apartado incluimos diversas dermatosis extensas como la psoriasis, parapsoriasis, linfoma cutáneo de celula T etc. Que deben de ser derivadas a dermatología de forma programada para estudios complementarios y tratamiento adecuado.No se deben de utilizar corticoides orales o intravenosos en estas dermatosis extensas , de evolución subaguda o crónica y asintomáticas sin tener un diagnóstico preciso. 707

3.3 RASH ASOCIADO A FARMACOS: Pueden ser morbiliforme(maculo-papular con intervalos de piel sana) o escarlatiniforme(rojez generalizada sin intervalo de piel sana). El que incluimos aquí es afebril, con estado general conservado, quizás con prurito leve – moderado y a los pocos días de inicio del tratamiento. Se debe de retirar el fármaco sospechoso y prescribir tratamiento sintomático para el prurito si fuese necesario. Este paciente no tiene riesgo de anafilaxia por lo que no es preciso el tratamiento con corticoides orales o intravenosos

4)LESIONES CUTÁNEAS Y FIEBRE

4.1 LESIONES CUTÁNEAS LOCALIZADAS

-Celulitis: Los agentes etiológicos mas frecuentes son el S. aureus y los estreptococos del grupo A, aunque en ancianos, diabéticos ,inmunodeprimidos,ingresados,portadores de catéteres y corticodependientes también se identifican E.coli, otras enterobacterias y anaerobios. Se pueden localizar en cualquier sitio ,aunque son mas frecuentes en EEII. Las características clínicas son eritema y dolor. La aparición de ampollas, necrosis franca o dolor muy intenso debe hacernos sospechar una fascitis necrosante. En los casos no complicados se tratan con Cloxacilina(dosis dependiendo del grado de afectación desde 500mg/6 horas via oral a 2gr IV cada 4 horas en casos graves)o bien con amoxicilina-clavulánico. En alérgicos a la penicilina,utilizar clindamicina o levofloxacino. En el caso de diabéticos e inmunodeprimidos se puede utilizar la asociación de cloxacilina+ ceftazidima.

- Procesos infecciosos localizados entre los que destacamos: forunculos, ántrax de nuca y espalda por confluencia de forunculos, paroniquia aguda(inflamación de pliegues periungueales), panadizos… La etiología mas frecuente es el S. aureus y se tratan con Amoxi-clavulánico o clindamicina o levofloxacino en alérgicos a penicilina y desbridamiento quirúrgico si es preciso

- Sindromes nodulares (ver lesiones cutáneas dolorosas)

4.2 LESIONES CUTÁNEAS GENERALIZADAS

- Rashes víricos.Se caracterizan por fiebre y presencia de exantema cutáneo que puede ser morbiliforme (maculopapular como sarampión ,rubeola,parvovirus,enterovirus, adenovirus,herpesvirus-6,virus Epstein-barr..), escarlatiniforme(eritema difuso sin intervalos de piel sana por ejemplo escarlatina estreptocócica) y vesiculosos(en urgencias destacamos la varicela).El diagnostico diferencial principal son las reacciones de hipersensibilidad a fármacos. Asimismo , hay que descartar siempre Enfermedad de Kawasaki en niños y la escarlatina estreptocócica por las complicaciones renales de esta ultima y por tener un tratamiento específico. En la varicela de adulto solicitar siempre una RX de torax y tratar con Aciclovir. El ingreso se valora según el grado de afectación, y si hay dudas se observa 12-24 horas.

-Sindrome de la piel escaldada estafilocócica: Mas frecuente en la infancia aunque también se puede dar en adultos. Pasa por 3 fases clínicas: 1ºrash escarlatiniforme 2ºarrugamiento superficial de la piel 3ºgrandes ampollas fláccidas mas o menos generalizadas pero mas intensas en los pliegues de flexión. Se trata con antibioterapia, medidas de soporte y la sepsis es infrecuente.Con el tratamiento adecuado tienen baja mortalidad. Es indicación de ingreso.

- Sindrome de shock tóxico: Es un síndrome clínico grave de etiología estafilocócica y menos frecuentemente estreptocócica. Se describió asociada a tampones pero actualmente se asocia a infeccionesposquirurgicas, sinusitis…En el cuadro clínico siempre se observa fiebre,erupción difusa, hipotensión, faringitis y descamación de manos a las tres semanas. Según la intensidad de la afectación se asocia otra sintomatología(estupor, fallo multiorgánico…)Es de ingreso obligado y se trata con antibioterapia y medidas de soporte clínico.

-Escarlatina: Generalmente estreptocócica ,aunque puede ser estafilocócica.Se caracteriza por fiebre, erupción escarlatiniforme y faringitis exudativa.Generalmente es de manejo ambulatorio cediendo la fiebre a las 12-24 horas de tratamiento antibiótico.

- Sindrome de hipersensibilidad a drogas(DRESS): Es un síndrome clínico definido por la presencia de fiebre, erupción cutánea,linfadenopatia cervical y afectación de órganos internos(hígado riñon…).Las drogas mas frecuentemente involucradas son anticonvulsivantes, sulfonamidas,lamotrigina,alopurinol, AINES…Es característico que la reacción al fármaco sea retardada y el DRESS aparece a las 3-4 semanas del inicio del tratamiento. Se trata con esteroides sistémicos y medidas de soporte clínico.Es indicación obligada de ingreso.

-Sindrome de Stevens-Johnson y NET(necrolisis epidérmica tóxica):  Hoy en dia estos dos cuadros clínicos se consideran un continuum de gravedad. La etiología mas frecuente son las sulfamidas ,cefalosporinas, quinolonas,anticonvulsivantes ,alopurinol y tuberculostáticos con aparición del cuadro clínico a las 4-8 semanas.El cuadro clínico consiste en fiebre, mucositis(oral, genital,conjuntival) y rash cutáneo papulas eritematosas, grisáceas en la parte central(las llamadas dianas atípicas) con tendencia a confluir sobre todo en el tronco y en casos severos ampollas con Nikolski(+) y grandes áreas de despegamiento cutáneo.El pronostico es malo y es de ingreso obligado.

- El resto de lesiones cutáneas febriles(vasculitis séptica, ectima gangrenoso…) hay que valorarlos en el contexto general del paciente.Valorar siempre sepsis ,endocarditis y meningococémia.

5) LESIONES CUTANEAS DOLOROSAS

-Herpes zoster: De fácil identificación clínica.

-Celulitis.Ya vistas en el apartado anterior. Casi el 40% cursa inicialmente sin fiebre. El dolor está siempre presente.

-Síndromes nodulares: La mas frecuente es el eritema nodoso que es bilateral y doloroso. Si asocia fiebre descartar enfermedad de Bechet y Enfermedad inflamatoria intestinal.

-Tromboflebitis.: Suele ser unilateral. Si es superficial cursa con un nódulo eritemato-doloroso con cordón visible o palpable. Si es profunda predomina el edema difuso cuya extensión depende de la localización del trombo venoso.

6) LESIONES CUTÁNEAS PURPÚRICAS

6.1 Púrpura no palpable de cualquier localización: Puede ser resultado de trastornos plaquetarios. (PTI, antiagregantes,PTT…). Un caso particular es el de lesiones petequiales en la zona del escote y conjuntival; suelen ser debidas a maniobras de Valsalva ,pero por el contexto clínico hay que descartar endocarditis. Hay que realizar hemograma y pruebas de coagulación

6.2 Púrpura y equimosis: Según los resultados analíticos y clínicos hay que descartar trastornos de la coagulación, y cuadros sépticos severos de coagulación intravascular diseminada y vasculitis sépticas.

6.3 Púrpura palpable: Asociada a patología del endotelio vascular:

- Vasculitis leucocitoclástica, vasculitis sistémicas, vasculitis medicamentosas. Hay que descartar síndrome piel-pulmón, para lo que tenemos que realizar estudio analítico con sedimento urinario y RX de tórax. En el caso de afectación cutánea importante o sistémica debe de iniciarse tratamiento oral de prednisona 15-30 mg/día en dosis repartidas. Se debe de realizar un estudio completo del paciente; según el grado de afectación se debe de ingresar o no.

- Vasculitis séptica.Generalmente en un contexto febril con afectación del estado general por lo que requiere ingreso.Valorar sepsis, endocarditis aguda y meningococemia.