12.1 Manejo del paciente agitado y violento Descargar PDF

Cibeira Vázquez, María Alcira*; Abades Vázquez, Constantino**; Saíz Otero, Jesús*

*Servicio de Psiquiatría

**Servicio de Urgencias 

1. Introducción

La agitación psicomotriz clásicamente se ha definido como un estado de exaltación motora (inquietud, gesticulación, deambulación, etc.), compuesto de movimientos automáticos o intencionales, pero que en general carecen de un objetivo estable común. Además va acompañada de un estado afectivo de ansiedad, cólera, pánico o euforia, según los casos, y puede haber desinhibición verbal y falta de conexión ideativa.

Representa un grave problema para el propio paciente, para los familiares o acompañantes, el personal sanitario y el entorno en general. Es una urgencia hospitalaria frecuente e importante, de consecuencias potencialmente graves. Su manejo presenta algunas dificultades, ya que generalmente se trata de un paciente escasamente colaborador. Existe la tendencia a subestimar este cuadro, a atribuirlo a enfermedades psiquiátricas y derivarlo directamente a una valoración especializada en este campo. Sin embargo, en su etiología confluyen trastornos psiquiátricos, en ocasiones banales y en otras más graves y trastornos orgánicos que pueden suponer un grave riesgo para la vida del paciente. La exclusión de estas posibles causas orgánicas constituye el primer y crucial paso en la evaluación del paciente agitado, para evitar así la morbi-mortalidad con la que se asocia.

El paciente agitado no debe confundirse con el violento. En el paciente violento lo característico es la agresividad, hostilidad y brusquedad. Éste genera un problema de orden y seguridad que como tal deberá ser atendido, si bien la frontera entre uno y otro en ocasiones es difícil de establecer, ya que el estado del paciente agitado se puede manifestar como nervioso, eufórico, colérico…No se trata de cuadros excluyentes, ya que un paciente violento puede presentar agitación psicomotriz y viceversa, un paciente agitado puede mostrarse violento o agresivo.


2. EtioLOGÍA

El diagnóstico etiológico es fundamental ante un cuadro de agitación psicomotriz. En general, se distingue entre agitaciones orgánicas y psiquiátricas. Existen, como veremos, rasgos semiológicos que pueden ayudarnos a realizar el diagnóstico diferencial.

La agitación es, en ocasiones, la manifestación de una enfermedad médica, en otras es signo de ansiedad extrema y en otras la expresión de un trastorno mental subyacente. Antes de tomar una decisión terapéutica se ha de establecer un diagnóstico de presunción y categorizar al paciente en alguno de los grandes grupos diagnósticos. Este diagnóstico de presunción que orientará el abordaje terapéutico, se hará en función tanto de la sintomatología que presente el paciente (nivel de conciencia, lenguaje, etc.), como por la información facilitada por familiares o testigos (antecedentes psiquiátricos o de enfermedad orgánica, factores precipitantes, consumo o abstinencia de tóxicos, forma de inicio, episodios previos, duración de los mismos, etc.).

En los cuadros que pueden confundirse con episodios de agitación y que no son más que conductas delictivas, la labor del clínico es la de descartar la psicopatología y/o la organicidad del cuadro y que continúe adelante el proceso judicial en caso de que haya delito.

2.1. Agitación orgánica

Diversos trastornos sistémicos y del sistema nervioso central y algunos fármacos y tóxicos, ocasionan un cuadro de agitación psicomotriz (Tabla 1).

Hay que sospechar organicidad cuando se presentan las siguientes características: paciente mayor de 40 años sin historial de enfermedad psiquiátrica ni alteraciones previas del comportamiento con alteración y fluctuación del nivel de conciencia (desorientado, estuporoso, letárgico) con alteración en la exploración física (fiebre, hipertensión, diaforesis, taquicardia, taquipnea, temblor, ataxia, localidad neurológica…) y presencia de alucinaciones visuales. Las causas más prevalentes de delirium se detectan con una historia clínica y exploración física minuciosa y con una analítica básica que nos facilitará un tratamiento rápido siendo más eficaz el tratamiento de la causa.

Tanto en pacientes afectados de demencia como de retraso mental, es frecuente que presenten episodios de agitación psicomotriz cuya causa más frecuente son cuadros orgánicos (infecciones, estreñimiento, etc.) que producen un malestar en el paciente como, por ejemplo, dolor.


Tabla 1. Causas de agitación orgánica.
  1. Tóxicos:
    1. Fármacos: narcóticos, benzodiacepinas, fármacos con propiedades anticolinérgicas.
    2. Drogas de abuso: alcohol (intoxicación y abstinencia), opiáceos, estasis, LSD, GHB (gamma hidroxibutirato), ketamina, cocaína,…
    3. Envenenamientos: monóxido de carbono, pesticidas, etilenglicol,…
  2. Alteraciones endocrinometabólicas:
    1. Hipoglucemia/hiperglucemia. Hipertiroidismo, hipotioidismo, hiperparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal.
    2. Alteraciones hidroelectrolíticas (hiponatremia, hipernatremia, hipocalcemia, hipercalcemia, hipomagnesemia.
    3. Insuficiencia cardíaca, hipoxémia e hipercapnia.
    4. Fallo hepático/encefalopatía hepática.
    5. Deshidratación/malnutrición.
    6. Anemia.
    7. Déficits vitamínico: B12, ácido fólico, tiamina, niacina.
  3. Infecciones.
    1. Sistémicas: sepsis neumonía, infecciones urinarias…
    2. SNC: meningitis, encefalitis, abscesos.
  4. Enfermedades neurológicas.
    1. Ictus y hemorragias.
    2. Encefalopatía hipertensiva.
    3. Epilepsia.
  5. Enfermedades autoinmunes: vasculitis SNC, lupus.
  6. Neoplasias.
  7. Hospitalización.
  8. Demencia en relación con enfermedad terminal.

2.2. Agitación psiquiátrica psicótica

De forma habitual el paciente tiene antecedentes psiquiátricos previos y presenta clínica característica de alguna patología psiquiátrica: pueden existir alucinaciones auditivas, ideación delirante, alteraciones en la esfera afectiva, en el curso del pensamiento, etc. (tabla 2). En este caso no existen alteraciones del nivel de conciencia, el paciente está vigil y orientado y no suele fluctuar (tabla 3).

2.3. Agitación psiquiátrica no psicótica

Cuadros de agitación en pacientes con trastornos de la personalidad, o aquellos en que la agitación psicomotriz es reactiva a un nuevo contexto o situación a la que le cuesta adaptarse. Entre las agitaciones menores no psicóticas destacan las crisis de angustia (ataques de pánico), que en ocasiones van acompañadas de solicitud de atención urgente.

Resulta difícil encontrar agitaciones situacionales puras, ya que con frecuencia hay factores predisponentes psicopatológicos u orgánicos. Pueden aparecer, sin embargo, cuadros de agitación ante situaciones catastróficas que comportan una amenaza grave para el individuo o sus allegados (accidentes, muerte súbita de familiares, hijos…) o también ante situaciones de relativa desconexión sensorial como intervenciones oftalmológicas o en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos.

Tabla 2. Causas de agitación por trastorno psiquiátrico de base

PSIQUIÁTRICA
PSICÓTICA: NO PSICÓTICA:
  • Esquizofrenia
  • Trastorno esquizoafectivo
  • Episodio maníaco
  • Episodio depresivo agitado (más frec en niños y ancianos): alto riesgo suicida
    Trastorno delirante
  • Crisis de angustia: sensación de muerte inmediata
  • Tr de la personalidad (histriónico, límite, paranoide)
  • Alteración conducta en retraso mental o demencia (distinguir del delirium superpuesto a demencia)
REACTIVA: Situación desencadenada por un estresor agudo (duelo, catástrofe, violación…), situaciones de desconexión ambiental (UCI) o aislamiento sensorial (cirugía oftalmológica)

2.4. Agitación mixta

Pacientes psiquiátricos con componentes de organicidad y con agitación relacionada con el consumo de de tóxicos (intoxicación, abstinencia).

Tabla 3. Diagnóstico diferencial en el paciente agitado. Signos y síntomas característicos.


AGITACIÓN ORGÁNICA PSIQUIÁTRICA PSICÓTICA PSIQUIÁTRICA NO PSICÓTICA MIXTA Y TÓXICOS
Antecedentes psiquiátricos Menos frecuentes Frecuentes Frecuentes Posibles
Antecedentes ingreso psiq. Menos frecuentes Frecuentes Menos frecuentes Posibles
Consumo de tóxicos Menos frecuente Posible Menos frecuente Frecuente
Nivel de conciencia Disminución
Nivel de alerta
No afectada No afectada Posible afectación
Orientación Desorientación temporespacial No afectada No afectada Posible afectación
Curso Fluctuante, empeora- miento nocturno No fluctuante No fluctuante Puede fluctuar
Ideas delirantes Delirio ocupacional Ideas perjuicio, megalomaníacas Ausentes Posibles
Alucinaciones Visuales
y auditivas (posibles)
Auditivas,
No visuales
Ausentes Posibles
Afectividad No afectada Hostilidad o indiferencia Temor o angustia Posibles
Focalidad y signos físicos Presentes Raro Posibles Posibles
Pruebas complement. Alteradas Normales Normales Puede alteradas


3. ACTITUD ANTE UN PACIENTE AGITADO: ABORDAJE Y EVALUACIÓN

El objetivo de la intervención ante un paciente con agitación psicomotriz es asegurar la seguridad del paciente y el entorno, además de facilitar la restauración adecuada de la relación entre el médico y el paciente, para poder consensuar el tratamiento más indicado para el trastorno que presenta.


3.1. MEDIDAS DE SEGURIDAD

El primer paso a seguir es aplicar las medidas necesarias de seguridad para mantener la integridad física del paciente y del personal que interviene. Estas medidas van desde una compañía tranquilizadora, hasta una contención mecánica, prefiriéndose siempre las medidas menos coactivas. Si el paciente porta armas u objetos que puedan ser utilizados como tales, deberá ser desarmado por personal de seguridad o policía. Debe mantenerse una distancia de seguridad prudencial, preservar una vía de salida de fácil acceso y realizar una entrevista en un lugar tranquilo y sin sobrestimulación externa. Debemos solicitar la presencia de personal de seguridad si es necesario y tener en cuenta que la sola presencia de miembros de seguridad suele contener al paciente y permitir que éste comience a colaborar (esto es menos frecuente en la agitación orgánica).

Existen una serie de factores predictores de auto/heteroagresividad o riesgo inminente de agitación psicomotriz que se deben de tener en cuenta para aplicar las medidas oportunas.

  • Aumento creciente de la actividad motora.
  • Presencia de gestos y actitudes violentas: amenazas verbales, gritos, o exhibición de violencia sobre objetos.
  • Signos de ansiedad
  • Sospecha de consumo de tóxicos reciente y/o habitual.
  • Antecedentes de conducta violenta previa.
  • Signos no verbales en la expresión facial: evitar contacto visual, mirar de reojo, expresión de perplejidad…pueden hacernos pensar en la existencia de clínica delirante y/o alucinatoria que puede precipitar un paso al acto.

Un segundo paso a seguir consiste en valorar la presencia de síntomas somáticos de riesgo vital que requiriesen intervención más inmediata (alteración de constantes vitales, alteración del nivel de conciencia…). En la medida de lo posible tiene que llevarse a cabo una exploración general del paciente a nivel somático y, si es posible, la realización de las pruebas complementarias necesarias.


3.2. MEDIDAS DE CONTENCIÓN VERBAL

Inicialmente debemos realizar un abordaje verbal de la situación. Esto sirve además, para recoger información y filiar el cuadro, observando el discurso, la presencia de alteraciones de la forma y el contenido del pensamiento, signos que nos lleven a pensar en la presencia de clínica alucinatoria, intoxicación, etc.

Antes de iniciar la entrevista conviene conocer la mayor información posible, hablando con el personal sanitario que estaba previamente con el paciente o que le traslada, con las fuerzas del orden, familiares… Cuando se trata de pacientes que son trasladados a un hospital, en numerosas ocasiones ocurre que la propia contención realizada para el traslado hace desaparecer el cuadro, mostrándose el paciente tranquilo

La entrevista clínica que hay que seguir tiene dos componentes: actitud tranquilizadora, encaminada a absorber el temor y ansiedad (p.ej., informarle de lo que ocurre y de lo que se está haciendo o dónde está, si ello procede, etc.) y actitud firme y segura, mostrándose sereno y honesto, que sirve tanto para marcar límites a la conducta, como para darle una referencia externa de seguridad. Es importante mostrar interés por su problema, empalizar, y en algunos casos, puede ser beneficioso ganarse su confianza preguntando cuestiones no relacionadas con el motivo de su presencia en el hospital. Es necesario evitar conductas hostiles, desafiantes o irrespetuosas. El objetivo es tranquilizar y no sedar, de manera que pueda evaluarse al paciente en las mejores condiciones posibles; sin embargo no siempre podrá ser así.

La contención verbal puede ser insuficiente para controlar algún cuadro de agitación, sobre todo en casos de agitación orgánica en los que está alterada la comprensión.


3.3. MEDIDAS DE CONTENCIÓN MECÁNICA

Cuando se tiene el convencimiento de que la conducta agitada del paciente supone un peligro para sí mismo o para los demás y de que no puede ser controlada de ninguna otra forma, se utiliza la contención mecánica, procedimiento consistente en restringir los movimientos del paciente para disminuir los riesgos de auto o heteroagresividad. El número ideal para la sujeción son 5 personas, se aplica en decúbito supino, con los miembros separados entre sí y la cabeza ligeramente incorporada para disminuir la posibilidad de aspiración. Debe haber un plan ideado, de lo contrario la inmovilización puede resultar un fracaso, o cuando menos un riesgo innecesario. Debe mantenerse el tiempo estrictamente necesario y sustituirse por otras medidas en cuanto la situación lo permita.

Una vez aplicada, debe ser comprobada periódicamente la seguridad, la comodidad y las constantes vitales del paciente. En especial, y sobre todo en los ancianos, hay que vigilar la permeabilidad de la vía aérea, la hidratación y la higiene. Si la inmovilización va a ser prolongada, hay que administrar heparinas de bajo peso molecular subcutánea para prevenir la trombosis venos profunda.


3.4. MEDIDAS DE CONTENCIÓN QUÍMICA

Los fármacos a utilizar dependen de la etiología del cuadro y se describen en el siguiente epígrafe. En la elección del tratamiento psicofarmacológico se tendrán en cuenta los aspectos habituales en la prescripción: la eficacia, la dosis, la vía de administración, la rapidez de acción, la seguridad y la tolerancia.


3.5. EVALUACIÓN DEL PACIENTE AGITADO

El proceso de evaluación diagnóstica de un paciente agitado debe ir encaminado al diagnóstico diferencial de los cuatro grupos etiológicos (tabla 3) y en especial a descartar lo más rápida y eficazmente posible las causas que puedan suponer un riesgo vital para el paciente. Para ello, es necesario realizar una historia clínica detallada, examinar el estado mental del sujeto, un examen físico y neurológico y contar con pruebas de laboratorio complementarias rutinarias y otras pruebas diagnósticas en función de la etiología sospechada (ver capítulos correspondientes a cada etiología).

El estudio inicial debería incluir: hemograma, electrolitos, urea, creatinina, pruebas de función hepática, análisis de orina incluyendo tóxicos (especialmente en pacientes jóvenes), gasometría arterial, ECG y radiografía de tórax. Valorar si es necesaria la realización de una prueba de imagen cerebral y en caso de sospecha de infección del SNC, realizar punción lumbar. Se realizarían más estudios en función de la sospecha etiológica.


4. Tratamiento


4.1. AGITACIÓN ORGÁNICA

En este caso el tratamiento más importante es el de la causa orgánica subyacente (como se especifica en los capítulos correspondientes). También deben aplicarse medidas de sostén tales como el control de constantes vitales, del equilibrio hidroelectrolítico y metabólico. En muchos casos el tratamiento etiológico es lento en su actuación y son necesarios fármacos para controlar la conducta.

Inicialmente se puede administrar dosis bajas de neurolépticos clásicos o atípicos. El haloperidol se considera por muchos autores el neuroléptico de elección por su alta potencia, seguridad y eficacia. Las benzodiacepinas, deberán evitarse en la mayor parte de las agitaciones orgánicas ya que pueden aumentar la confusión. Son de elección en el delirium tremens, síndrome de abstinencia a benzodiacepinas u opiáceos, en los cuadros de origen comicial y en algunos tipos de intoxicaciones con estimulantes.

La vía de administración se establecerá en función de la colaboración del paciente, intensidad/urgencia del efecto y tipo de patología médica de base. La dosis debe ajustarse según el grado de agitación, la patología de base y la edad. En general, en agitaciones moderadas que no acepten medicación oral, pude administrarse una ampolla de haloperidol de 5 mg y repetir cada 30-45 minutos hasta que se consiga la mejoría (dosis máxima 100 mg/día).


4.2 AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA PSICÓTICA

Actualmente sigue siendo tema de debate qué fármacos usar o qué combinación y qué vía o dosis es la más efectiva. Esto se refleja en la variabilidad de recomendaciones entre autores y guías.

En general, la vía de administración más recomendable para agitaciones leves o moderadas con un paciente colaborador, es la vía oral. En principio puede usarse el mismo neuroléptico que está tomando pero conviene seleccionar el más adecuado en cada caso y en ocasiones es necesario añadir una benzodiacepina oral. En la práctica, ante casos severos, tanto la vía oral como la intravenosa son difíciles de aplicar por las características de estos pacientes. La vía intravenosa, además, presenta más riesgos cardiorrespiratorios. La intramuscular, aunque menos rápida y fiable que las anteriores, es la más segura. Se pueden emplear neurolépticos clásicos incisivos (haloperidol) en monoterapia o asociados a benzodiacepinas. Y podemos añadir a éstos levopromacina (neuroléptico sedante) en casos de más difícil control. La dosis de haloperidol se puede repetir cada 30-45 minutos. En pacientes jóvenes con riesgo de extrapiramidalismo se debe añadir biperideno (evitar en ancianos). En la actualidad existen neurolépticos atípicos con presentación para uso intramuscular que disminuyen los efectos secundarios de los clásicos (olanzapina, ziprasidona, aripripazol).

De modo general se puede decir que los neurolépticos y las benzodiacepinas, y la experiencia de los profesionales, son los medios más efectivos para el manejo del paciente agitado. Para las pautas específicas de psicofármacos, se recomienda utilizar la pauta con la que el clínico tenga más experiencia y consultar las guías clínicas o los protocolos de cada centro. En este centro se pueden consultar las pautas recomendadas en el Protocolo de atención al paciente agitado y contención de movimientos (PT-CHOU-2, 2008).

Tabla 4. Tratamiento de la agitación psiquiátrica

FÁRMACO POSOLOGÍA OBSERVACIONES
Haloperidol 2.5-5mg vo (comp/solución)

im (ampollas 5 mg)


Máximo 100 mg/día.
Se pude repetir C/30-45’;prolonga intervalo QT; disquinesias tardías con uso prolongado; SEP frecuentes: asociar biperideno (1amp 5 mg) en adultos jóvenes
Levopromacina 25-250 vo (comp/sol);

im (amp 25)
Riesgo hipotensión
Olanzapina 5-20 vo (comp.);

im (vial 10mg)
No asociar bzd con olanzapina im
Risperidona 2-9 mg vo (comp./solución) Solo vo.
Ziprasidona 40-160 vo /12h (comp.)

im (ampollas)
Vial im C/2h. Max 40 mg. Vo cp cada 12h prolonga intervalo QT
Aripripazol 15-30 vo (comp)

im (amp 10 mg)
Maximo 3 amp/dia
Quetiapina 25- 750 mg/dia vo (comp.). Requiere escalada dosis. Solo vo; prolonga intervalo QT
Midazolam 2.5-15 mg im Corta duración Puede producir depresión respiratoria e hipotensión.
Diazepam 5-10 mg vo/im Absorción im errática
Cloracepato D. 20-50 mg vo/ im Dosis máxima 100 mg / 8 h
Clonacepam 0.5-2 mg vo (cp/sol,) im Situaciones especiales
Lorazepam 2-5 mg vo Vida media corta. Indicada ancianos

4.3. AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA NO PSICÓTICA Y MIXTA

En las crisis de angustia o situaciones desencadenas por un estresor agudo (reacciones de duelo, situaciones catastróficas…), la administración de benzodiacepinas vía oral puede resolver el cuadro en las formas leves o moderadas.

En la agitación relacionada con consumo de tóxicos (abstinencia alcohol, opiáceos, intoxicaciones por estimulantes…) y formas mixtas se deben utilizar benzodiacepinas. Evitar, en estos casos, neurolépticos que disminuyan el umbral convulsivo como el haloperidol.


4.4. POBLACIONES ESPECIALES: EMBARAZO, INFANTIL, GERIÁTRICA


4.4.1. EMBARAZO

Se realizará una evaluación de los riesgos/beneficios que implica la toma de medicación para el feto y para la madre.

La opinión general es que los neurolépticos clásicos (haloperidol, clorpromazina…) son bastante seguros y que los casos aislados de anomalías no aportan suficientes pruebas sobre el aumento de teratogenia, si bien también se aconseja prudencia. La utilización de los neurolépticos clásicos durante el embarazo está avalada por la seguridad demostrada a lo largo de 40 años de uso clínico. En cuanto a los atípicos (risperidona, olanzapina…) se pueden considerar como alternativa en las pacientes que no responden o no toleran los primeros. Es aconsejable valorar no utilizarlos durante la organogénesis y al final del embarazo para reducir efectos embriotóxicos o perinatales. Todos se encuentran en la categoría C de la FDA, excepto la clozapina que se encuentra en la B.

Las benzodiacepinas (categoría D) aumentan el riesgo de malformaciones orofaciales (hendidura labial y palatina) durante el primer trimestre. Administradas en el período preparto pueden producir el síndrome del lactante hipotónico o abstinencia neonatal. Cuando hay que usar una benzodiacepina el loracepam es de elección porque se asocia a una menor concentración placentaria, no tiene metabolitos activos, pero sí potencia alta y buena absorción. El clonacepam se puede usar como alternativa.

Por tanto en el uso de psicofármacos en gestantes:

  • Prudencia máxima en 1 trimestre
  • Evitar terapéuticas innecesarias
  • Calcular beneficios-riesgos
  • Evitar combinaciones
  • Administrar mínima dosis y evitar fluctuaciones
  • Orden de preferencia de antipsicóticos: haloperidol, clorpromazina, risperidona, olanzapina.
  • Benzodiacepinas de elección: loracepam y clonacepam. No usar si se dispone de otra alternativa en 1 trimestre. En el 2 y 3 trimestre pueden usarse. Valorar riesgos en período preparto
  • Evitar lactancia materna si uso psicofármacos


4.4.2. INFANTIL

La agitación psicomotriz en la población infantil puede aparecer como consecuencia de un cambio ambiental (mudanza familiar, pérdida de empleo de progenitores…), crisis familiar reciente (pérdida de un progenitor, divorcio…), o por circunstancias biográficas extremas como abusos sexuales o maltrato infantil.

También puede aparecer asociada a diferentes patologías:

  • Sedación postanestesia
  • S. Guilles de la Tourette
  • Trastornos del espectro autista
  • S. Rett
  • Otros síndromes genéticos
  • Retraso mental
  • TDHA
  • Cuadros afectivos

El abordaje es tranquilizar con una aproximación lenta y no amenazadora y permitir el propio relato del niño. Si precisa tratamiento farmacológico se utilizarán benzodiacepinas vía oral, sublingual, rectal (ejemplo: diazepam) y/o neurolépticos con ajuste de dosis en función del peso. En niños con trastorno del desarrollo que no saben expresar el dolor de otra manera, éste puede se causa de agitación, por lo que pautar analgesia empírica puede aliviar o resolver e cuadro. También puede causar agitación en este tipo de niños, la fiebre, el estreñimiento o cualquier otro tipo de malestar que pueda tener su origen en un proceso orgánico intercurrente que se debe filiar para proceder a la terapéutica adecuada.

Por otra parte el aumento generalizado del consumo de sustancias adictivas cada vez más variadas y su aproximación a edades cada vez más tempranas, hacen prever un aumento en la frecuencia y diversidad de los cuadros de agitación en la edad pediátrica.


4.4.3. GERIÁTRICA

Las situaciones más frecuentes en que la población geriátrica presenta cuadros de agitación son: el cuadro confusional agudo o delirium y los síntomas psicóticos y de conducta que aparecen en la demencia (en la enfermedad de Alzheimer la prevalencia de agitación es de hasta el 70% y los síntomas psicóticos aparecen entre el 40-65% de los pacientes). En el ámbito hospitalario, el delirium tiene una alta prevalencia (10-56%) en los pacientes mayores de 65 años, asociándose a una mortalidad con rangos entre el 10 y el 65%. Por ello, la puesta en práctica de mecanismos de prevención del delirium, son la estrategia más efectiva para reducir su frecuencia y complicaciones. El delirium representa uno de los eventos más fácilmente prevenibles en la hospitalización de pacientes de edad y frecuentemente aparece como iatrogenia unida al proceso asistencial.

Las medidas preventivas que se pueden llevar a cabo son las siguientes: mantener un ambiente confortable (temperatura, luz, ruidos, elementos orientación), acompañamiento familiar, comunicación con el personal sanitario, evitar cambios habitación, períodos sueño nocturno completo (evitar siestas), movilización precoz, uso de gafas y audífonos, evitar fármacos para dormir si es posible.

Si el paciente anciano ya está en estado de agitación, lo primero que debe hacerse es valorar si las alteraciones conductuales se están produciendo por una causa médica intercurrente. Si es así, un tratamiento etiológico del proceso orgánico mejorará la clínica comportamental. Como segundo paso, si no hay organicidad, hay que identificar los síntomas diana, para evaluar el grado en que los psicofármacos los mejoran. Posteriormente se deben poner en práctica todas las medidas no farmacológicas. Si finalmente se concluye que el paciente necesita medicación (tabla 5), hay que:

  • Evitar la polifarmacia en lo posible
  • Vigilar los efectos secundarios e interacciones
  • Iniciar con dosis bajas y realizar lenta progresión de éstas
  • Revisar progresivamente la necesidad del tratamiento y la dosis
  • Cuando la desaparición del síntoma diana no es posible, el objetivo debe ser reducir éste a niveles tolerables por el paciente y los cuidadores.

A) Neurolépticos clásicos: el haloperidol es un fármaco muy seguro, de fácil administración, ya que está disponible por todas las vías. Estos fármacos empeoran la cognición y tienen una alta incidencia de efectos extrapiramidales (SEP), por lo que su uso debe limitarse a situaciones agudas.

B) Neurolépticos atípicos: mejoran algunos de los secundarismos que presentan los clásicos pero el aumento de riesgo de accidentes cerebrovasculares exige precaución. En las demencias por cuerpos de Lewy existe mucha sensibilidad a los SEP y son frecuentes los síntomas psicóticos, en estos casos se recomienda ajustar los agentes dopminérgicos que tratan la clínica motora y los neurolépticos de elección son quetiapina o clozapina, al igual que en la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson (para más información ver capítulo de deterioro cognitivo).

C) Benzodiacepinas: afectan al funcionamiento cognitivo, pueden aumentar el riesgo de caída y pueden producir efecto paradójico en el anciano. De estar indicadas es preferible elegir las de vida media corta como el lorazepam.

D) Otros: la trazodona se utiliza para el insomnio y alteraciones del comportamiento en esta población. En la demencia frontotemporal los síntomas conductuales más problemáticos son la desinhibición, la hiperoralidad y las compulsiones que mejoran con la introducción de los agentes serotoninérgicos.

Tabla 5. Tratamiento de la agitación en el paciente anciano

FÁRMACO DOSIS OBSERVACIONES
Haloperidol 0.5-3 mg/dia SEP, altera cognición
Risperidona 0.5-4 SEP
Olanzapina 2.5-10 Sedación, efectos metabólicos
Quetiapina 25-400 < SEP; hipotensión ortostática (Ho)
Clozapina 12.5-100 < SEP, Ho
Ziprasidona 20-80 Aumenta QTc
Amisulpiride 50-300 No metabolismo hepático
Aripripazol 2.-15
Loracepam 0.5-3 Sedación, confusión, ef paradogico
Trazodona 25-100 Somnolencia, hipotensión


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