11.2 Síndrome confusional Descargar PDF

Fernández Regal, Inés*; Cuello Hormigo, Lourdes**; Pumar Cordero, Estefanía**; Pérez Carral, Verónica*


*Servicio de Medicina Interna
**Servicio de Psiquiatría


DEFINICIÓN

El Síndrome Confusional Agudo (SCA) o Delirium es un síndrome mental orgánico, de comienzo agudo o subagudo, de carácter transitorio y fluctuante, que se caracteriza por producir una disfunción cognitiva global, con pérdida del conocimiento, de la atención, la conciencia y la actividad psicomotora y que es secundario a alteraciones difusas del metabolismo cerebral, considerándose un problema médico primario y no un trastorno funcional psiquiátrico.

EPIDEMIOLOGÍA

Es un trastorno habitual. Su prevalencia puntual en la población general es del 0,4% en individuos de edad igual o superior a 18 años y del 1,1% en

Individuos mayores de 55 años. Entre un10% y 15% de los enfermos médicos agudos presentan delirium a su llegada al hospital y otro 10-40% lo desarrollan durante el ingreso.

Aumenta la frecuencia en pacientes posquirúrgicos, observándose la tasa superior de este cuadro en pacientes sometidos a cardiotomía (más del 90% según algunos estudios).


ETIOLOGÍA (ver tabla I). Tabla I. Etiología del SCA.

FACTORES PREDISPONENTES FACTORES PRECIPITANTES
Mayores De 65 años.
Sexo masculino.

Compromiso sensorial. (sordera, ceguera)

Antecedentes de delirium

Deterioro cognitivo
Déficits funcionales
Malnutrición

Deshidratación

Insuficiencia respiratoria, cardíaca, renal o hepática.

Anemia crónica.

Endocrinopatía.
Tóxicos.
Cirugía.

Estrés emocional.
Fármacos (anticolinérgicos, sedantes, opioides, esteroides).

Polifarmacia.

Traumatismo craneoencefálico.
Politraumatismos.

Algias.

Técnicas invasivas.
Sonda urinaria.

Contención mecánica.
Deprivación prolongada de sueño.

Accidentes cerebrovasculares.

Epilepsia.

Encefalopatía hepática o urémica.

Infecciones intracraneales.

Trastornos ácido base e hidroelectrolíticos.

Hipoxemia.
Hipercapnia.
Hipotensión.

 Descompensación de enfermedades endocrinológicas.

CLÍNICA

Por lo general el síndrome esta causado por una o más alteraciones sistémicas o cerebrales que afectan a la función cerebral.

A la exploración psicopatológica se han descrito algunas situaciones características de este síndrome:

  • Alteración de la conciencia.

Ésta se traduce, a su vez, en una incapacidad para mantener, focalizar o derivar la atención. Es el primer síntoma y siempre está presente. De inicio agudo, su grado es variable y está relacionado con la gravedad del cuadro, desde el estupor hasta la hipervigilancia. El nivel de alerta fluctúa en el curso del día y la noche, con empeoramiento nocturno y cuadros de agitación psicomotriz, pudiendo presentarse letárgicos y sonmolientos durante el día.

  • Desorientación.

En sujetos confusos, los fallos en la orientación se dan especialmente con respecto al tiempo, después del espacio y de forma más tardía aparece la desorientación autopsíquica que es más infrecuente y representa un estado grave de confusión. La desorientación del cuadro es de carácter fluctuante, puede ser transitoria en estadíos iniciales, el paciente mezcla fechas y confunde con frecuencia la noche y el día.

  • Alteración del pensamiento.

Incluso en fases iniciales existe dificultad para formular ideas complejas y mantener líneas lógicas de pensamiento. Los pacientes puede tener un pensamiento acelerado o retardado, más literal y concreto con dificultad para la abstracción, la conceptualización y la síntesis. Las respuestas pueden revelar un cierto nivel de perseverancia en el pensamiento y en el habla, puede ser difícil pasar a un nuevo tema.

  • Alteración de la percepción.

Con frecuencia son los síntomas más llamativos. Pueden presentar falsas percepciones, ilusiones y alucinaciones.

Las alucinaciones visuales son las más frecuentes, aunque también pueden ser auditivas.

Hay convicción delirante y conducta coherente con ella. También aparece confabulación e ideas delirantes pasajeras, no bien estructuradas.Se produce pérdida de insight.

La alteración de la percepción hace ver lo familiar como extraño y al contrario, dando lugar a los falsos reconocimientos, se puede pensar que el medio es hostil, se confunde el hospital con su casa, se ve a los médicos como si fuesen familiares y a éstos últimos como extraños.

  • Alteración del Lenguaje.

Suelen presentarse anormalidades en el lenguaje como discurso vago e incoherente o irrelevante, con deterioro de la comprension.

  • Alteraciones de la atención.

Incapacidad para dirigir, mantener o desplazar la atención. Los pacientes aparecen distraídos y fácilmente pierden el hilo de la conversación.

  • Deterioro de la memoria.

Existen alteraciones de la memoria en registro, retención y recuerdo. La memoria inmediata está disminuida.

Es frecuente la amnesia de estos períodos tras la recuperación, si bien por el carácter fluctuante pueden existir períodos de memoria aislados que generan angustia en el paciente, por lo que conviene tranquilizarle diciéndoles que son períodos transitorios frecuentes en patologías médicas y quirúrgicas.

  • Alteraciones en la psicomotricidad.

La conducta psicomotora puede alterarse en ambos sentidos pasando de la adinamia a la agitación psicomotriz intensa,de forma brusca e intempestiva.

Existen dos patrones generales de activación anormal en el delirium:

- Tipo Hipoalerta o Hipoactivo, asociado a disminución de alerta, apáticos, somnolientos, se diagnostican a veces erróneamente como deprimidos o catatónico.

- Tipo Hiperalerta o Hiperactivo, asociado a un estado de alerta intenso.El paciente no descansa, se muestra excitable y vigilante.

Los delirium asociados a la abstinencia de sustancias suelen sufrir un cuadro hiperactivo, a veces asociado a signos vegetativos, como sofoco, palidez, sudor, taquicardia, midriasis, naúseas, vómitos e hipertermia.

Existen también patrones mixtos. Es frecuente la somnolencia diurna y agitación o inquietud nocturna.

  • Alteraciones de la afectividad y las emociones.

Las alteraciones emocionales varían desde la euforia a la depresión, pudiendo surgir un estado de perplejidad con apatía. La labilidad es frecuente y el paciente puede estar irritable, con disforia o retraimiento.Se pueden desarrollar actitudes paranoides aumentando la hostilidad y conductas heteroagresivas.

  • Síntomas Somáticos.

En el delirium pueden aparecer síntomas neurológicos asociados, como disfasia, temblor, asterixis, incoordinación motora. Puede haber convulsiones, especialmente en abstinencia a sedantes, intoxicación por cocaína, TCE, hipoglucemia, ictus o quemaduras intensas.

Síntomas de disfunción del SNA como palidez, enrojecimiento y sudoración; alteraciones en el diámetro pupilar (miosis, midriasis); taquicardia, bradicardia, fiebre o hipotermia, naúseas, vómitos, diarrea, estreñimiento o incontinencia urinaria.

DIAGNÓSTICO

Debemos recordar que el SCA es una entidad aún infradiagnosticada en nuestros hospitales, posiblemente infravalorada y, con frecuencia, incorrectamente tratada.

Es esencial realizar el diagnóstico etiológico con rapidez, aunque en ocasiones no es posible identificar el factor causal, o el origen es multifactorial.

No existe un test específico para establecer el diagnóstico del SCA. El primer paso es reconocer la existencia del SCA mediante los criterios diagnósticos (Confusion Assesment Method CAM para el diagnóstico del delirio):

1. Comienzo agudo y curso fluctuante.
2. Desatención.
3. Pensamiento desorganizado.
4. Alteración de la conciencia.

Se necesitan las 2 primeras características y una de las 2 últimas para el diagnóstico.

Además, para su diagnóstico, nos ayudaremos de una buena anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias.


Anamnesis

La historia clínica del paciente se recoge a través de sus familiares o acompañantes. Es de gran interés conocer la situación basal del paciente (dependiente, autónomo, etc.), patologías previas, hábitos tóxicos, trastornos psiquiátricos, traumatismos craneales recientes, la cronología del proceso y la medicación habitual.

El síndrome confusional agudo no siempre se presenta con el cuadro típico de agitación, alucinaciones y trastornos psicomotores ya que en pacientes ancianos puede presentarse en forma de letargia e hipoactividad.

Además hay que tener en cuenta que estos cuadros pueden sufrir rápidas fluctuaciones o pueden asociarse a otras patologías que afecten a funciones corticales como la demencia.

Exploración física

Debe incluir las constantes habituales. Una minuciosa exploración sistémica y neurológica puede orientarnos hacia una patología sistémica concreta (hepatopatía, cardiopatía, alteración endocrina, meningismo, señales de venopunción…).Un temblor prominente aparece en el síndrome de deprivación (alcohol, barbitúricos, benzodiacepinas…) y algunos tóxicos (antidepresivos tricíclicos, teofilina…).Las mioclonías y la asterixis sugieren encefalopatía metabólica (hepática, urémica, hipercápnica…).La exploración neurológica irá enfocada a descartar signos de focalidad, síndrome meníngeo, hipertensión intracraneal, mioclonías focales. También se debe valorar el estado mental, explorando entre otros la conciencia, la atención, la orientación, memoria, pensamiento y percepción.

Exploraciones complementarias

-Analítica de sangre: hemograma y hemostasia para valoración de proceso infeccioso, enfermedad hematológica o hepática. Bioquímica: glucemia, función hepática y renal. Ionograma: descartar trastorno hidroelectrolítico. Alcoholemia: si se sospecha de ingesta enólica.

-Analítica de orina: Perfil y sedimento: descartar procesos infecciosos de la vía urinaria. Tóxicos en orina si se sospecha consumos de sustancias.

-Gasometría: hipoxemia e hipercapnia, alteraciones del equilibrio ácido-base.

-Hemocultivos: si se sospecha septicemia.

-ECG: para descartar alteraciones del ritmo, IAM.

-Rx tórax: para descartar procesos neumónicos, neoplásicos y/o metástasis.

-TAC craneal: Si ha existido TCE previo, sospecha de isquemia cerebral, proceso expansivo o focalidad neurológica.

-Punción lumbar: si se sospecha de encefalitis o meningitis

A continuación, presentamos un algoritmo a seguir ante la sospecha de síndrome confusional agudo:

Es conveniente tener en cuenta, que en ocasiones, pueden asociarse varias causas de síndrome confusional agudo. Por ejemplo, en pacientes ancianos es frecuente la asociación de uso crónico de benzodiazepinas y una infección del tracto urinario

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La presentación aguda y el carácter fluctuante son determinantes a la hora de establecer el diagnóstico diferencial con otros procesos psiquiátricos semejantes. (ver Tabla III).

Los principales cuadros con los que hay que realizar un diagnóstico diferencial son:

- La demencia: Ambos presentan alteraciones cognitivas y fallos de memoria pero en la demencia el paciente se encuentra alerta y sin alteración de conciencia a diferencia del delirium. En la demencia el inicio es insidioso, por lo que es importante recoger información sobre sus síntomas previos al ingreso y en su evolución se mantiene o empeora el deterioro cognitivo.

- Episodio depresivo mayor: un delirium hipoactivo puede confundirse fácilmente con una depresión con inhibición importante. La disminución del nivel de conciencia y la variabilidad de síntomas en el día no están presentes en la depresión.

- Los episodios psicóticos agudos: En los que predomina la ideación delirante, manteniendo un curso estable sin alteración de la conciencia y con una alteración parcial de la atención más en la línea de la hipervigilancia. Esta situación es de especial relevancia en pacientes seniles.

- Afasia de Wernicke: Comienzo brusco, con déficit crónico, sin fluctuaciones, sin otros defectos neurológicos asociados. La alteración básica reside en la comprensión y la repetición del lenguaje, aunque éste es fluido, abundante y bien articulado. Nivel de conciencia y atención normales.

- Amnesia global transitoria: Inicio burso y cuadro autolimitado en menos de 24 horas. Alteración selectiva de la memoria anterógrada, con preguntas repetitivas y perplejidad del paciente. No existe alteración de la conciencia ni otras esferas cognitivas.

- Esquizofrenia: Inicio insidioso, curso prolongado con exacerbaciones agudas, pero sin fluctuaciones. Delirios más elaborados, alucinaciones auditivas, comportamiento desorganizado. Nivel de conciencia, atención y memoria normales.

- Otros: En pacientes que toman Neurolépticos hay que pensar en un Síndrome Neuroléptico maligno si aparece fiebre, rigidez e hiperactividad autónoma sobre el delirium. Así mismo el Síndrome serotoninérgico (Delirium, mioclonías, hiperreflexia, diaforesis y temblor) puede aparecer en pacientes que están tomando antidepresivos ISRS solos o asociados con agentes serotoninérgicos como selegilina o dextrometorfano, o con algunos mórficos.


Tabla III. Diagnóstico diferencial del Síndrome Confusional Agudo.

CARACTERÍSTICAS SCA DEMENCIA PSICOSIS DEPRESIÓN
Comienzo Agudo progresivo Agudo Subagudo
Evolución Fluctuante Estable Estable Estable
Duración Transitorio Persistente Variable Variable Sobre todo episódica
Nivel de conciencia Disminuido Normal Normal Normal
Ciclo vigilia-sueño Modificado Normal Modificado Normal
Atención Alterada Normal Variable Alterada
Orientación Alterada Alterada Variable Normal
Lenguaje Incoherente Posible afasia Posibles alteraciones en curso y forma Enlentecido y tono depresivo
Ilusiones Transitorias, poco sistematizadas Infrecuentes Persistentes y sistematizadas Ausentes
Alucinaciones Visuales Infrecuentes Auditivas frecuentemente Infrecuentes
Enfermedad orgánica asociada No No No

Tomada de Gómez-Reino et al. Urgencias en el hospital general: el cuadro Confusional. Revista Gallega de Psiquiatría y Neurociencias. 2002, 5: 43-56.


TRATAMIENTO

  • Medidas Generales: Permeabilidad de la vía aerea, mantenimiento de las constantes vitales, mantener las funciones básicas de hidratación, alimentación, deposición y evitar situaciones de riesgo (caídas).Se debe procurar al paciente una serie de condiciones como habitación tranquila sin ruidos, luz suave por la noche, evitar estimulación excesiva, utilización de calendarios o relojes en la habitación, ayudarle a reorientarse recordándole la fecha y el lugar con frecuencia y favorecer la interacción con familiares y cuidadores.
  • Tratamiento Etiológico:El ojetivo principal en el tratamiento del síndrome confusional es tratar la causa subyacente. Debe iniciarse cuanto antes para evitar complicaciones inherentes a la alteración del nivel de conciencia y porque de ello depende el pronóstico.
  • Tratamiento Sintomático: En general se utilizan neurolépticos, evitando los de fuerte acción anticolinérgica que pueden empeorar el cuadro. El psicofármaco de elección es Haloperidol a dosis de entre 2 y 5 mgr por vía intramuscular cada 8 horas con valoraciones periódicas para ajustes. En caso de ser necesario se puede mantener una perfusión intravenosa contínua de 5-10 mg/hora hasta que el paciente esté correctamente sedado (suelen ser suficientes dos o tres dosis al día para controlar a los paciente). Otras alternativas son Risperidona 0,5-1,5 mg/24 horas en una o dos tomas, Olanzapina 2,5-5mg/24 horas, Quetiapina 25-50 mg/12 horas vía oral. Está indicado también el uso de algunos antidepresivos como la Trazodona 25-150 mg/24 horas vía oral.  Debe evitarse el uso de benzodiazepinas puesto que suelen empeorar la clínica. Sólo se recomiendan si la causa es abstinencia a benzodiazepinas o alcohol.

  Acrónimos utilizados:

SCA: Síndrome Confusional agudo.

ECG: Electrocardiograma.

IAM: Infarto agudo de miocardio.

Rx: Radiografía.

TAC: Tomografía axial computerizada.

TEC: Traumatismo craneoencefálico.

EEG: Electroencefalograma.

ITU: Infección del tracto urinario.

FOD: Fiebre de origen desconocido

TEP: Tromboembolismo pulmonar.

EAP: Edema agudo de pulmón

ISRS: Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina. 


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