1.2 ICC - EAP Descargar PDF

López Castro, José*; Mouriño López, Yago*; Gutiérrez Feijoo, Mario**

*Servicio de Medicina Interna
**Servicio de Cardiología

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardiaca (IC) y el edema agudo de pulmón (EAP) forman parte de un mismo síndrome clínico, que es el resultado final de las diversas enfermedades cardiacas en las que se produce el fallo de la “bomba” miocárdica.

Se calcula que la prevalencia en Europa de la IC entre la población general es del 2-3% y que ésta aumenta rápidamente con respecto a la edad, de tal manera que entre la población de 70-80 años se sitúa en el 10-20%. En nuestro país los datos epidemiológicos son similares a los de los países de alrededor, siendo la IC junto con la enfermedad coronaria la causa más frecuente de ingreso hospitalario. Si a esto le añadimos que representan aproximadamente el 3% del gasto sanitario en España, es fácil imaginar la magnitud del problema médico al cual nos enfrentamos.

DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA SEGÚN LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA (ESC)
Síntomas típicos de IC: falta de aire en reposo o durante el ejercicio, fatiga, cansancio, edema de tobillos
y
Signos típicos de la IC: taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevación de la presión venosa yugular, edema periférico, hepatomegalia
y
Evidencia objetiva de una anomalía estructural o funcional del corazón en reposo: cardiomegalia, tercer sonido, soplos cardiacos, anomalías ecocardiográficas, concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos

ETIOLOGÍA Y FACTORES PRECIPITANTES DE LA IC

Múltiples son las causas que van a originar el fracaso de la bomba miocárdica. En los países desarrollados la enfermedad arterial coronaria (EAC), sola o acompañada de hipertensión arterial (HTA), se considera el principal agente etiológico para el desarrollo de IC. Junto a las causas etiológicas existen factores precipitantes y/o agravantes de la IC, y que a menudo van a ser prevenibles y tratables; atender dichos factores será un pilar básico a la hora del tratamiento de las descompensaciones agudas de la IC.


PRECURSORES HABITUALES DE IC

  • Enfermedad arterial coronaria (ej., consecuencia de infarto de miocardio)
  • Hipertensión arterial crónica
  • Cardiomiopatía (ej., dilatada, hipertrófica, alcohólica, idiopática)
  • Disfunción valvular
  • Arritmia cardiaca/alteraciones de la conducción (ej., bloqueo cardiaco, FA)
  • Enfermedad del pericardio (ej., pericarditis constrictiva)
  • Infecciosa (ej., fiebre reumática, enfermedad de Chagas, miocarditis vírica, VIH)



FACTORES PRECIPITANTES EN LA ICA
· Cardiopatía isquémica
· Hipertensión/arritmia
· Miopatías Cardiomiopatía postparto
Miocarditis aguda
· Valvulopatías Estenosis/insuficiencia valvular;
Endocarditis
Disección de aorta
· Insuficiencia circulatoria Septicemia
Tirotoxicosis
Anemia
Shunts
Taponamiento cardiaco
Embolismo pulmonar
· Descompensación de una IC crónica previa Pérdida de adherencia al tratamiento
Sobrecarga de volumen
Infecciones (especialmente neumonías)
Accidente cerebro-vascular
Cirugías
Insuficiencia renal
Asma; EPOC
Abuso de drogas
Abuso del alcohol

CLASIFICACIÓN DE LA IC

ESTADIO ACC/AHA CLASE FUNCIONAL DE LA NYHA
A
Sin enfermedad estructural ni síntomas, pero factores de riesgo: EAC, HTA, DM, cardiotoxinas, miocardiopatia familiar
I
Sin limitaciones para la actividad física. La actividad física habitual no genera fatiga, disnea o palpitaciones
B
Enfermedad estructural asintomática: FSVI anormal, IM, cardiopatía valvular
II
Moderada limitación a la actividad física. Sin síntomas en reposo pero la actividad física habitual genera fatiga, disnea o palpitaciones
C
Enfermedad estructural con síntomas previos o actuales
III
Severa limitación a la actividad física. Sin síntomas en reposo pero la más mínima actividad física genera fatiga, disnea o palpitaciones
D
Enfermedad refractaria
IV
Imposibilidad de realizar actividad física. Síntomas en reposo; cualquier actividad física empeora la sintomatología
EAC: enfermedad arterial coronaria; HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; FSV: función sistólica de ventrículo izquierdo; IM: infarto de miocardio

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ICA

La presentación clínica de la ICA engloba múltiples condiciones pudiendo encuadrarse al paciente en alguna de las seis categorías clínicas identificadas, las cuales pueden solaparse las unas con las otras según refleja el esquema. El edema agudo de pulmón puede ser o no una complicación de la presentación clínica.

CLASIFICACIÓN DE LA ICA SEGÚN CARACTERÍSTICAS CLÍNICA
Insuficiencia cardiaca crónica descompensada Aumento de la congestión pulmonar y sistémica en paciente con IC ya conocida y tratada
IC hipertensiva Signos y síntomas de IC asociados a HTA
Shock cardiogénico Hipoperfusión tisular tras corrección de la precarga y arritmia cardiaca subyacente; TA sistólica <90 mmHg o descenso de TA media > 30 mmHg; diuresis <0.5 ml/Kg/h
IC derecha Aumento de edemas periféricos en ausencia de congestión pulmonar, aumento de la presión venosa yugular con/sin hepatomegalia.
SCA e IC Signos y síntomas de IC en el contexto de un SCA asociado
Edema agudo de pulmón Trabajo respiratorio, taquipnea; intolerancia al decúbito/ortopnea; crepitantes pulmonares difusos; saturación O2 < 90% con aire ambiente


CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Aunque diversas pruebas nos van a ayudar a identificar los casos de IC (ECG, Rx tórax,…), el diagnóstico clínico sigue siendo fundamental. El ser capaz de hacer una anamnesis detallada que recoja tanto antecedentes personales como familiares, junto con una exploración física que identifique los síntomas y signos del paciente, es esencial para el diagnóstico y administrar así un tratamiento óptimo. Los síntomas guía de la IC van a ser la disnea (ortopnea y disnea paroxística nocturna), la fatiga y los edemas.

A) PRESENTACIÓN CLÍNICA
SÍNTOMAS SIGNOS
Disnea Crepitantes
Ortopnea, disnea paroxística nocturna Edema periférico (zonas declive)
Respiración de Cheyne-Stokes Derrames pleural y cardiaco; ascitis
Fatiga, debilidad Hepatomegalia congestiva; ictericia
Abdominales: anorexia, náuseas, dolor, plenitud S3 y S4
Cerebrales: alteración del estado mental, confusión, insomnio, cefalea, ansiedad... Elevación de la presión venosa central

B) CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE IC
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
DPN u ortopnea
Ingurgitación venosa yugular
Crepitantes
Cardiomegalia en Rx tórax
Edema agudo de pulmón
Ritmo de galope por S3
Aumento de la presión venosa (>16 mmHg)
Reflujo hepatoyugular positivo
Edema bilateral de miembros inferiores
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Disminución de la capacidad vital a 1/3
Taquicardia > 120 lPM
Pérdida de peso ≥ 4.5 Kg después de 5 días de tratamiento
Para el diagnóstico de IC según estos criterios, se necesitan 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores no atribuibles a otra condición médica


C) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DISNEA FATIGA EDEMAS
SISTEMA CARDIOVASCULAR
  • Isquemia miocárdica aguda
  • Insuficiencia cardiaca
  • Taponamiento cardiaco
SISTEMA RESPIRATORIO
  • Broncoespasmo
  • Embolismo pulmonar
  • Neumotórax
  • Infección (bronquitis, neumonía)
  • Obstrucción de vías respiratorias altas (aspiración, anafilaxia)
  • Patología psiquiátrica
  • Causas farmacológicas
  • Patología endocrino-metabólica
  • Patología neoplásica-hematológica
  • Patología Infecciosa
  • Patología cardiopulmonar
  • Conectivopatías
  • Alteraciones del sueño
  • Idiopática (por exclusión)
  • Insuficiencia cardiaca (izquierda y/o derecha)
  • Cirrosis
  • Enfermedad renal
  • Síndrome nefrótico
  • Edema idiopático
  • Insuficiencia venosa
  • Otros

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TRATAMIENTO DE LA IC AGUDA

La congestión pulmonar y/o sistémica va a ser la responsable fundamental de la clínica en la IC aguda. Atendiendo a esta idea, los diuréticos son la base del manejo agudo. La asociación de vasodilatadores está indicado en aquellos pacientes sintomáticos sin datos de hipotensión (TAS < 90 mmHg) ni antecedentes de estenosis valvular severa. El uso de agentes inotrópicos estaría indicado en caso de hipotensión y/o bajo gasto cardiaco con datos de hipoperfusión o congestión, en pacientes sin mejoría tras el uso de diuréticos y vasodilatadores.

El uso de IECAs/ARA-2 y ß-bloqueantes no está indicado en la estabilización del paciente, si bien su inicio deberá ser lo más pronto posible.

Se utilizará analgesia con morfina o derivados en caso de ICA severa sintomática o dolor torácico

Se administrará oxígeno en pacientes hipoxémicos para una saturación >95% (>90% en EPOC); se valorará, si es preciso, la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) e incluso la intubación y ventilación mecánica invasiva (VMI) en caso de imposibilidad de garantizar una buena oxigenación del paciente.

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DOSIS DE FÁRMACOS

ANALGESIA DOSIS COMENTARIO
MORFINA 2.5-5 mg En la ICA especialmente severa sintomática, o dolor torácico
Precaución en hipotensión, bradicardia, BAV avanzado, retención de CO2

VASODILATADOR DILUCIÓN DOSIS
NITROGLICERINA 50 mg en 250 ml SG5% 10-200 µg/min
NITROPRUSIATO 50 mg en 250 ml SG5% o SF 0’3-5 µg/Kg/min


DIURÉTICO DOSIS (mg) COMENTARIOS
IC Moderada furosemida 20-40 oral o i.v.
torasemida 10-20 monitorizar Na+, K+, creat., TA
IC Severa furosemida 40-100 i.v. aumento la dosis
infusión de furosemida 5-40 mg/h mejor que bolos en altas dosis
torasemida 20-100 oral
IC Refractaria a diuréticos de asa (añadir) · hidroclorotiazida 50-100 asociar mejor que altas dosis de diurético de asa
· espironolactona 25-50 de elección si no insuficiencia renal y K+ normal o bajo
IC con alcalosis acetazolamida 500 i.v.
IC refractaria a diuréticos de asa y tiazidas (añadir) · dopamina Ver aminas
· dobutamina Ver aminas

AGENTE INOTRÓPICO DILUCIÓN VELOCIDAD DE PERFUSIÓN
DOPAMINA 400 mg en 250 ml SG5% o SF <3 mcg/Kg/min: efecto renal (δ +)
3-5 mcg/Kg/min: efecto inotrópico (ß+)
>5 mcg/Kg/min: efecto inotrópico y vasoconstrictor (ß+ y  α+)


DOBUTAMINA 500 mg en 250 ml SG5% o SF 2-20 µg/Kg/min
Comentario: su administración debe ser bajo monitorización cardiaca continua, sea invasiva o no-invasiva

INDICACIONES PARA LA VMNI
Edema agudo de pulmón cardiogénico e ICA hipertensiva
*Usar con precaución en el shock cardiogénico e ICA ventricular derecha
CONTRAINDICACIONES PARA LA VMNI
Parada cardiaca o respiratoria
Insuficiencia de órgano no respiratoria
  • Encefalopatía severa (escala de Glasgow <10)
  • Sangrado digestivo alto
  • Inestabilidad hemodinámica o arritmia cardiaca inestable
Cirugía, trauma o deformidad facial o neurológica
Obstrucción de aérea superior
Incapacidad de cooperar/protección de la vía aérea
Incapacidad para la eliminación de secreciones
Alto riesgo de aspiración

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CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

En planta
EAP e IC grave con mejoría tras tratamiento inicial en Urgencias
IC moderada con:
  • Sospecha de estenosis aórtica o miocardiopatía dilatada
  • Historia de angor reciente
  • Tratamiento adecuado y máximo en la ya conocida
IC moderada sin mejoría tras tratamiento de Urgencias
En UCI
Necesidad de intubación y ventilación mecánica
EAP sin mejoría tras tratamiento inicial
IC grave sin mejoría tras tratamiento inicial
IC grave y estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica
IC aguda en paciente postinfarto

TRATAMIENTO DE LA IC CRÓNICA

NO FARMACOLÓGICO

1. Información de la enfermedad al paciente y familiares. Favorecer adherencia al tratamiento y explicar ajuste de dosis de diuréticos en caso necesario.

2. Control de factores de riesgo: no fumar, control de presión arterial y glucemia, evitar sobrepeso.

3. Dieta: restricción moderada de sodio (2 g/día) e hídrica (1.5-2 L/día). Evitar consumo excesivo de alcohol (abstención si miocardiopatía enólica).

4. Ejercicio físico aeróbico de forma regular.

5. Vacunación antigripal estacional y antineumocócica cada 5 años.

6. Identificar datos de descompensación: aumento de disnea/ortopnea, edemas, reducción de diuresis...

FARMACOLÓGICO

Tratamiento de la IC con FEVI normal (IC diastólica)

- Ningún tratamiento farmacológico ha demostrado reducir la morbimortalidad.

- Control de HTA (< 130/80 mmHg).

- Diagnóstico y tratamiento de la isquemia miocárdica.

- Control de frecuencia cardiaca si FA (< 70 lpm), o reversión a sinusal si está indicada.


Fármacos que han demostrado mejorar el pronóstico en IC sistólica


FÁRMACO DOSIS INICIO DOSIS MANTENIMIENTO COMENTARIOS
IECAs
Captopril
Enalapril
Ramipril

6.25 mg/8h
2.5 mg/12h
1.25 mg/12h

50 mg/8h
20 mg/8h
5 mg/12h
Evitar si K > 5.5 mEq/L o creatinina > 3 mg/dL
Pueden producir tos seca y angioedema
Betabloqueantes (BB)
Carvedilol
Bisoprolol
Nebivolol


3.125 mg/12h
1.25 mg/24h
1.25 mg/24h


25 mg/12h
10 mg/24h
10 mg/24h
Evitar si broncoespasmo, FC < 60 lpm, PR > 240 ms o BAV 2º grado/completo
ARA II
Losartán
Valsartán
Candesartán
12.5
mg/24h
40 mg/24h
4 mg/24h

100 mg/24h
320 mg/24h
32 mg/24h
Evitar si K > 5.5 mEq/L o creatinina > 3 mg/dL
Antialdosterónicos
Espironolactona
Eplerenona

12.5 mg/24h
12.5 mg/24h

50-100 mg/24h
50 mg/24h
Evitar si K > 5.5 mEq/L o creatinina > 3 mg/dL
Digoxina 0.25 mg/24h Similar (ver comentarios) En mujeres, ancianos o insuficiencia renal no severa: 0.125 mg/24h
Controlar niveles en IRC
Ivabradina5 mg/12h 7.5 mg/12h En ritmo sinusal > 70lpm

Tratamiento secuencial de la IC sistólica (adaptado de las guías ESC 2012)

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Comentarios

1. Remitimos al apartado de IC aguda para el manejo de diuréticos.

2. Los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) son la alternativa de elección en caso de intolerancia a los IECAs (habitualmente debida a tos seca persistente, raramente a angioedema). En casos seleccionados se puede asociar un ARA II al tratamiento previo con IECA y BB (mayor riesgo de hipotensión e insuficiencia renal-hiperpotasemia).

3. La eplerenona produce menos ginecomastia que la espironolactona.

4. Fármacos CONTRAINDICADOS en IC sistólica: verapamil, diltiazem, betabloqueantes distintos a los previamente mencionados, antiarrítmicos clase I (flecainida, procainamida, propafenona). Evitar AINEs y antidiabéticos orales en IC descompensada.


Bibliografía

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