0.3 Intervención sanitaria en supuestos de negativa a recibir tratamiento Descargar PDF

Jiménez Féliz, Julio*; Alañón Olmedo, Fernando**

*Especialista en medicina legal y  forense

** Magistrado

I. Introducción: bases jurídicas y legislación

II. Requisitos para el consentimiento: menor y capacidad

III. Determinación de la capacidad

IV. Negativa a tratamiento y pruebas diagnosticas

V. Actuación médica en estos supuestos

VI. Bibliografía

 

I.  Introducción: base jurídicas y legislación

 

El cambio de la relación medico paciente sufre un vuelco a partir de la determinación de la autonomía personal por encima de cualquier otro derecho, incluso sobre la propia salud. La Constitución española así como la normativa de su desarrollo marcan como principio fundamental la libertad del individuo para la toma de decisiones referentes a su persona.

Esta nueva situación lleva aparejada un cambio radical en la relación médico-paciente; éste deja de ser un mero enfermo en manos del médico carente de voluntad en relación con el tratamiento que se le dispensa. La percepción de la actuación profesional por parte del propio facultativo se transforma igualmente pues el principio básico de la actuación del médico, la curación o mitigar el dolor del paciente, esta subordinada a la decisión personal de éste por encima de cualquier otra circunstancia, al margen de las excepciones que contempla la ley.

Este cambio sustancial se desarrolla con la Ley General de Sanidad (14/1986, de 25 de abril) que pretendió fijar los principios de una nueva relación médico-enfermo, apartándose del carácter paternalista vigente hasta la fecha para ir hacia una relación basada en el principio de autonomía de la persona en la que el paciente pasa a ser usuario de los servicios sanitarios donde él y sus derechos se configuran como los protagonistas de la relación médico-enfermo.

El desarrollo final de esta relación y los problemas que supuso su aplicación se perfilan con el desarrollo de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Esta Ley deriva del Convenio del Consejo de Europa sobre los derechos del hombre y la biomedicina, que fue suscrito el 4 de abril de 1997, y entró en vigor en España el 1 de enero de 2000 y completa las previsiones que la Ley General de Sanidad enunció como principios generales.

El análisis de esta Ley permite establecer los criterios que marcan la relación médico-paciente. Así en su art. 3, define el consentimiento informado (CI) como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecte a su salud”.  Esto supone que el paciente por el hecho de serlo y acudir a la asistencia médica tiene derecho a conocer el diagnóstico de su enfermedad, las consecuencias de la misma, los posibles tratamientos y sus efectos, para luego decidir lo que quiera y crea conveniente.

 

II. REQUISITOS PARA EL CONSENTIMIENTO:               

 

Del propio análisis de la ley se establece que para poder obtener el consentimiento informado son precisos dos requisitos: la información que aporta el médico y la capacidad del que consiente.

La información: serie de datos que aporta el médico responsable sobre la enfermedad, medios diagnósticos, otros medios a su disposición en otros centros, opciones terapéuticas, riesgos, necesidad e indicación. La información debe ser veraz y entendible por el receptor de la misma y debe ser suficiente para que el paciente valore su situación y le permita tomar conciencia de su situación y de las distintas alternativas por las que puede optar, incluida la no intervención, con las circunstancias y riesgos asociados a cada una de las posibles decisiones.

Para la jurisprudencia esta información habrá de ser exhaustiva, suficiente, correcta, veraz y ha de ser realizada de forma clara y comprensible para el enfermo o los familiares que deben prestar el consentimiento en su representación.

La información puede ser oral o por escrito (art. 4.1), dependiendo del riesgo y consecuencias del acto médico, y siempre debe constar en la historia clínica.

Existen recogidos en la propia ley dos supuesto de excepción al deber de informar: 1.-La renuncia del paciente a ser informado (art. 4.1) y 2.-Situaciones de urgencia, en las que el sujeto pasivo se encuentre inconsciente o sin capacidad para comprender la información que se le pudiera facilitar, sin posibilidad material y/o temporal de acudir a familiares o allegados.

La capacidad: es el segundo requisito que necesariamente debe concurrir para que el consentimiento sea válidamente prestado. El artículo 3 de la Ley señala que el consentimiento informado es una declaración de voluntad que debe ser libre, voluntaria y consciente y exige que la persona que la emite se encuentre en pleno uso de sus facultades mentales. La norma exige, en varias ocasiones a lo largo del articulado, que la prestación del consentimiento haya sido precedida de la correspondiente información...

La libertad y voluntad en la decisión suponen la ausencia de vicios en el consentimiento que impidan una correcta conformación de éste. Como vicios del consentimiento que afectan a la libertad y voluntariedad de su prestación en derecho se alude al error, a la intimidación, a la violencia y al dolo. La existencia de esos vicios supone la previa posibilidad de que, en su ausencia, el consentimiento se preste de manera perfecta. Sin embargo es posible que el consentimiento no sea suficiente para que se colme la pretensión del legislador y eso sucede cuando la persona no tiene capacidad per se para prestarlo.

La falta de capacidad puede ser una situación puntual o un cuadro definitivo. Ahora bien, la situación de incapacitación judicial no excluye la posibilidad de que la persona afectada deba oída en la toma de decisiones que afecten a su persona. La legislación civil exige que las sentencias que declaren la incapacidad de una persona se acomoden en cuanto a la fijación del ámbito de su capacidad a aquellas circunstancias que específicamente concurran en la persona afectada. El artículo 760 de la Ley de enjuiciamiento civil señala que la sentencia que declare la incapacitación de una persona determinará la extensión y los límites de ésta; se ha descrito gráficamente que la sentencia de incapacidad debe hacer “un traje a medida” para la persona afectada, acotando aquellas parcelas en las que su ámbito de decisión debe ser plenamente respetado. Esta situación se ha visto reforzada tras la incorporación a la legislación española de la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su Protocolo Facultativo donde se supera este modelo médico rehabilitador y se acoge otro basado en la autonomía personal de la persona discapacitada que por extensión será aplicable a cualquier persona que no se encuentre en pleno goce de sus derechos civiles, de ahí la reforma operada desde la normativa anterior en la Ley 41/2002 por la Ley 26/2011 de 11 de agosto en su artículo  donde se señala que “si el paciente es una persona con discapacidad, se le ofrecerán las medidas de apoyo pertinentes, incluida la información en formatos adecuados, siguiendo las reglas marcadas por el principio del diseño para todos de manera que resulten accesibles y comprensibles a las personas con discapacidad, para favorecer que pueda prestar por sí su consentimiento”. En definitiva, en la medida de lo posible será preciso, para ajustar el comportamiento médico a la normativa vigente, intentar recabar el consentimiento del paciente a pesar de su discapacidad, con adaptación a sus condiciones de la obligación del facultativo de informar. En caso de que no sea posible la obtención de ese consentimiento con una garantía suficiente, habrá que acudir a la figura del consentimiento por representación.

Los principios anteriores son susceptibles de ser extendidos a la prestación del consentimiento de los menores. La mayoría de edad se obtiene a los 18 años y con ella la capacidad legal para decidir. Sin embargo el ordenamiento jurídico reconoce determinados ámbitos de capacidad a los menores de tal manera que tienen plena capacidad de decisión sobre algunos aspectos de su vida. Así pues, se repite, en la medida de lo posible, será precisa la obtención de su consentimiento o cuando menos que sean oídos si tienen juicio suficiente y en ese sentido el ordenamiento jurídico impone el derecho a ser oídos, con carácter general, cuando han de tomarse decisiones que les afecten de modo directo, si el menor tiene al menos 12 años, edad que marca un mínimo y que no impide sino lo contrario que sean oídos aun siendo menores, cuando tengan juicio suficiente. La Ley obliga a la prestación del consentimiento personal cuando se trate de mayores de dieciséis años o menores emancipados, sin perjuicio del derecho de los padres a ser informados y oídos acerca de la toma de decisión que corresponda.

Los supuestos en los que se otorgará el consentimiento por representación serán los siguientes (artículo 3 de la Ley 41/2002):

a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.

b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.

c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos.

El médico responsable: La Ley 41/2002, establece en su art. 4.3, que “el médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información”. Esta información podrá ser dada por el o por otros profesionales, y lo pondrá en conocimiento de familiares cuando aprecia no tiene la capacidad suficiente”.

Vemos como cada vez toma más importancia la figura del médico responsable. La gran mayoría de las decisiones a las que hemos aludido son competencia directa del médico responsable de la asistencia del paciente, sin perjuicio de que también puedan tomarlas otros profesionales que asistan al paciente.  Es por lo tanto imprescindible que la administración determine quién es el médico responsable de cada paciente y cuya figura representaría a ojos del jurista el encargado de velar por el cumplimento de todos los derechos que atañen a los enfermos ingresados. Figura de especial relevancia en supuestos de negativa a recibir tratamiento o la necesidad de instaurar tratamientos involuntarios, así como el manejo de al información con la familia y el propio enfermo.

 

III DETERMINACIÓN DE LA CAPACIDAD:

Cuando el médico responsable o aquel encargado de obtener el consentimiento aprecia algún dato o sospecha de que la capacidad del paciente pueda estar limitada determinará el alcance de la misma en la propia exploración clínica o con los medios complementarios necesarios (análisis de tóxicos, pruebas de imagen), pude pedir ayuda de un psiquiatra para valorar las esferas de la psiquie que pueden modificar la capacidad de decidir: voluntad, cognición y las posibles patologías que afecten la capacidad para la toma de decisiones concretas que afecten a su salud. La solicitud de interconsulta debe de ir motivada,  se hará por escrito y el informe definitivo debe hacer constar las limitaciones que presente el enfermo, si las tiene y como le afectan para la toma de decisiones.

En concreto el especialista debe de valorar como la enfermedad o afectación mental transitoria le afecta en relación a la capacidad de analizar, sopesar, valorar u entender todo lo relacionado con su salud y sus consecuencias, valoración clínica que debe acreditarse de forma exquisita.

 

IV NEGATIVA A TRATAMIENTOS Y PRUEBAS:

La negativa del paciente a recibir el correspondiente tratamiento está regulada en el artículo 21 de la Ley. Se responde al criterio de que la demanda de prestación sanitaria conlleva la obligación de sometimiento a las decisiones terapéuticas que se adopten de modo que la negativa a seguir las prescripciones establecidas se equipara a una suerte de renuncia a la asistencia. Así se dispone en el mencionado precepto que “en caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondrá al paciente o usuario la firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la dirección del centro sanitario, a propuesta del médico responsable, podrá disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley. El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dará lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. Estas circunstancias quedarán debidamente documentadas. En el caso de que el paciente no acepte el alta, la dirección del centro, previa comprobación del informe clínico correspondiente, oirá al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondrá en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisión.

 

V.- ACTUACIÓN MÉDICA EN ESTOS SUPUESTOS

En definitiva, las obligaciones del médico responsable ante la necesidad de adoptar alguna decisión terapéutica que afecte a cualquier persona deben seguir las siguientes pautas:

1º.-Infromar adecuadamente de alternativas terapéuticas, riesgos, consecuencias.

2º.-Confrimar que la capacidad se encuentra integra y conoce el alcance de sus decisiones.

3º.-Descartar tratamiento alternativos a disposición en el centro e informa de otros centros que si los pueden aportar.

4º.-Buscar asesoramiento en el gabinete jurídico del centro para asegurar que se cumplen todos los requisitos legales. 

5º.-Proponer el alta involuntaria de acuerdo a la legislación vigente, decisión que toma la dirección del centro.

6º.-En todo caso recoger documentalmente el cumplimiento de todos los requisitos, incorporando la firma de quienes han de prestar consentimiento e incluso de quienes solo han de ser oídos.

7º.-En caso de pacientes con limitaciones en la capacidad de entender e alcance de sus decisiones: si la urgencia lo permite recabar autorización judicial para tratamiento involuntario.

8º.-En caso de urgencia y ante la existencia de dudas de la capacidad debería primar por el médico responsable no ocasionar daño, es decir intervenir terapéuticamente, aunque puedan lesionarse otros derechos fundamentales, pues cabria sostener que se está ante un estado de necesidad. Si la capacidad es plena no intervenir en contra de la voluntad del paciente.

9º.-En menores de 16 años será preciso el consentimiento de los progenitores; en el supuesto de mayores de 16 años se deberá contar con su consentimiento. En el caso de graves decisiones deberán ser oídos los progenitores del menor, recabando en su caso autorización judicial. Será el médico responsable el que valore en cada momento la capacidad del interesado.

10º.-Todas estas decisiones y valoraciones deben quedar perfectamente plasmadas en la historia clínica.

 

BIBLIOGRAFIA:

 

1.-Gisbert Calabuig. Medicina legal y toxicología. 5ª edición.

2.-Cuadernos del Master en Derecho Sanitario. UCM. Bandrés y otros. 2002

3.-Deberes y responsabilidad de la administración sanitaria ante rechazos de tratamiento vital por pacientes José Luis Díez Ripollés. Revista Electrónica de Ciencia Penal y Criminología. 2009

4.- LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE: 274. 15-noviembre-2002.

5.- Tratamiento ambulatorio involuntario de carácter civil. Una revisión. G. Portero.

6.-El daño derivado de la ausencia de consentimiento informado y su graduación a efectos indemnizatorios. Ricardo Rodríguez Fernández, magistrado. XV congreso de derecho sanitario. Madrid, 16, 17 y 18 de octubre 2008.